第十章  急救技术

急救技术是在患者危急状态下所采取的一种紧急救护措施。护士作为专业的医务人员，必须熟练掌握常见危急症的评估方法、处理流程及急救措施，以挽救患者生命、提高抢救成功率、减少伤残率、促进康复、提高生命质量。

一、心肺复苏（成人，使用简易呼吸器）

（一）评估和观察要点。

1.确认现场环境安全。

2.确认患者无意识、无运动、无呼吸（终末叹气应看做无呼吸）。

（二）操作要点。

1.立即呼救，同时检查脉搏，时间＜10s，寻求帮助，记录时间。

2.患者仰卧在坚实表面（地面或垫板）。

3.暴露胸腹部，松开腰带。

4.开始胸外按压，术者将一手掌根部紧贴在患者双乳头联线的胸骨中心，另一手掌根部重叠放于其手背上，双臂伸直，垂直按压，使胸骨下陷至少5cm，每次按压后使胸廓完全反弹，放松时手掌不能离开胸壁，按压频率至少100/min。

5.采取仰头举颏法（医务人员对于创伤患者使用推举下颌法）开放气道，简易呼吸器连接氧气，调节氧流量至少10～12L/min（有氧情况下）。使面罩与患者面部紧密衔接，挤压气囊1s，使胸廓抬举，连续2次。通气频率8～10/min。

6.按压和通气比30:2。

7.反复5个循环后，进行复苏效果评估，如未成功则继续进行CPR，评估时间不超过10s。

（三）注意事项。

1.按压应确保足够的速度与深度，尽量减少中断，如需安插人工气道或除颤时，中断不应超过10s。

2.成人使用1～2L的简易呼吸器，如气道开放，无漏气，1L简易呼吸器挤压1/2～2/3，2L简易呼吸器挤压1/3。

3.人工通气时，避免过度通气。

4.如患者没有人工气道，吹气时稍停按压；如患者插有人工气道，吹气时可不暂停按压。

二、环甲膜穿刺

（一）评估和观察要点。

确认患者咽喉部有异物阻塞。

（二）操作要点。

1.患者去枕仰卧，肩背部垫起，头后仰。不能耐受者，

可取半卧位。

2.甲状软骨下缘与环状软骨弓上缘之间与颈部正中线交界处即为环甲膜穿刺点。

3.常规消毒穿刺部位，戴无菌手套。

4.术者左手以食、中指固定环甲膜两侧，右手持粗针头从环甲膜垂直刺入。

5.接注射器，回抽有空气，确定无疑后，垂直固定穿刺针。

（三）注意事项。

1.勿用力过猛，出现落空感即表示针尖已进入喉腔。

2.穿刺过程中，出现心跳骤停应立即行心肺复苏。

3.如遇血凝块或分泌物堵塞针头，可用注射器注入空气，或用少许生理盐水冲洗。

4.若穿刺部位皮肤出血较多，应注意止血，以免血液返流入气管内。

5.穿刺针留置时间不宜过长。

6.下呼吸道阻塞患者不用环甲膜穿刺。

三、膈下腹部冲击法（Heimlich手法）

（一）评估和观察要点。

评估患者气道梗阻程度：患者抓住颈部，出现进行性呼吸困难，如干咳、发绀、不能说话或呼吸，提示哽噎；进一步询问患者：“您是噎住了吗？”并得到确认，患者如不能说话、咳嗽逐渐无声、呼吸困难加重并伴有喉鸣或患者无反应，提示严重气道梗阻。

（二）操作要点。

1.意识清醒患者。

（1）取立位或坐位。

（2）术者站于患者身后，双臂环抱患者腰部，一只手握成拳、大拇指侧放在患者腹部中线，脐部上方，剑突下，再用另一只手握住此拳，迅速向内上方连续冲击。

2.昏迷患者。

（1）仰卧头转向一侧并后仰。

（2）术者骑跨于患者髋部或跪于患者一侧，一手掌跟置于患者腹部，位于脐与剑突之间，另一手置于其上，迅速有力向内上方冲击。

3.必要时冲击可重复7～8次，每次冲击动作应分开和独立。

（三）指导要点。

1.告知患者进食前将食物切成细块，充分咀嚼。

2.告知患者口中含有食物时，应避免大笑、讲话或活动。

（四）注意事项。

1.如呼吸道部分梗阻，气体交换良好，鼓励用力咳嗽。

2.用力要适当，防止暴力冲击。

3.在使用本法后检查患者有无并发症发生。

4.肥胖、妊娠后期及应用Heimlich手法无效者，可使用胸部推击法。

四、胸外心脏非同步直流电除颤（成年人）

（一）评估和观察要点。

1.评估是否突然发生意识丧失、抽搐、发绀、大动脉搏动消失。

2.了解心电图示波为室颤、室速图形。

（二）操作要点。

1.呼叫寻求帮助，记录时间。

2.患者取仰卧位。

3.开启除颤仪调至监护位置（开机默认监护导联为PADDLES导联，即心电导联Ⅱ），手柄电极涂导电膏或将生理盐水纱布放于除颤部位：负极（STERNUM）手柄电极放于右锁骨中线第二肋间；正极（APEX）手柄电极应放于左腋中线平第五肋间。两电极板之间相距10cm以上。

4.选择除颤能量，使用制造商为其对应波形建议的能量剂量，一般单相波除颤用200～360焦耳，直线双相波用120～200焦耳，双相指数截断（BTE）波用150～200焦耳。确认电复律状态为非同步方式。

5.术者双臂伸直，使电极板紧贴胸壁，垂直下压，充电，确认周围无人员直接或间接与患者接触，同时术者身体离开患者床单位。

6.双手同时按压放电按钮除颤。

7.观察心电示波，了解除颤效果和并发症。

（三）注意事项。

1.除颤时远离水及导电材料。

2.清洁并擦干皮肤，不能使用酒精、含有苯基的酊剂或止汗剂。

3.手持电极板时，两极不能相对，不能面向自己。

4.放置电极板部位应避开瘢痕、伤口。

5.如电极板部位安放有医疗器械，除颤时电极板应远离医疗器械至少2.5cm以上。

6.患者右侧卧位时，STERNUM手柄电极，置于左肩胛下区与心脏同高处；APEX手柄电极，置于心前区。

7.安装有起搏器的患者除颤时，电极板距起搏器至少10cm。

8.如果一次除颤后不能消除室颤，移开电极板后应立即进行胸外按压。

9.操作后应保留并标记除颤时自动描记的心电图。

10.使用后将电极板充分清洁，及时充电备用；定期充电并检查性能。

五、洗胃

（一）评估和观察要点。

1.评估患者生命体征、意识状态、合作程度、有无洗胃

禁忌证。

2.评估患者为口服毒物中毒，分析摄入毒物的种类、剂量、时间，询问是否曾经呕吐以及入院前是否采取其他处理措施，并询问既往是否有胃部疾病史及心脏病史。

（二）操作要点。

1.备齐用物，配置洗胃液，温度为35～38℃。

2.患者平卧，头偏向一侧或取左侧卧位。

3.测量应插入的胃管长度，经口腔或鼻腔将胃管缓慢送入胃内，确认胃管在胃内，固定胃管。

4.吸尽胃内容物，必要时留取标本送检。

5.使用洗胃机洗胃时，按照使用说明操作；每次灌洗胃液300～500ml,抽吸，反复冲洗直至洗净为止。

6.遵医嘱拔管并记录,拔管时先将胃管反折或将其前端夹住，以免管内液体误入气管。

（三）注意事项。

1.呼吸心跳骤停者，应先复苏，后洗胃。

2.洗胃前应检查生命体征，如有呼吸道分泌物增多或缺氧，应先吸痰，再插胃管洗胃。

3.尽早开放静脉通道，遵医嘱给药。

4.当中毒性质不明时，抽出胃内容物送检，洗胃液可选用温开水或等渗盐水，待毒物性质明确后，再使用拮抗药。

5.洗胃时，注意观察灌入液与排出液是否相等，排出液

的颜色、气味、性质，一旦排出液呈血性或患者感觉腹痛，血压下降，应立即停止洗胃，及时通知医生予以处理。

6.洗胃完毕，胃管宜保留一定时间，以利再次洗胃，尤其是有机磷中毒者，胃管应保留24h以上，便于反复洗胃。

7.强酸、强碱及腐蚀性药物中毒时禁忌洗胃，胃癌、食道阻塞、胃底食道静脉曲张及消化性溃疡患者慎洗胃。

六、止血

（一）评估和观察要点。

1.评估患者意识状态、合作能力。

2.了解判断出血部位、性质、出血量。

3.评估现场适合止血的物品及条件。

（二）操作要点。

1.四肢小动脉、中小静脉或毛细血管出血应采用加压包扎止血法，将无菌敷料加压覆盖于伤口上控制出血，同时抬高患肢以避免因静脉回流受阻而增加出血，观察血供情况。

2.头、面、颈部和四肢的外伤出血应采用按压止血法，将手指或拳头压迫伤口近心端的表浅动脉，用力将动脉压向深部的骨骼上。

3.四肢大动脉出血或采用加压包扎后不能有效控制的大出血应采用止血带止血法；在伤口的近心端将止血带与皮肤之间加衬垫后进行结扎，上臂结扎止血带在1/2处，下肢大出血应扎在股骨中下1/3交界处，大腿结扎在大腿根处，标记结扎日期、时间和部位。

4.血管断端喷血应采用结扎止血法，用止血钳直接夹闭血管的断端。

（三）指导要点。

1.告知患者止血的目的、方法、操作可能出现的不适及并发症。

2.指导患者配合的方法。

（四）注意事项。

1.条件允许前提下，必须使用无菌敷料；在紧急状态下，现场任何清洁而合适的物品都可临时作为止血用物。

2.使用加压包扎止血法时，敷料要厚，压力要适当，包扎范围应大，若伤口内有碎骨或异物存在时，不得应用此法。

3.止血带松紧度以出血停止、远端摸不到动脉搏动为宜；止血带要做出显著标记（如红色布条），并注明扎止血带的时间；结扎时间＞1h，应每30min放松1次，每次30～60s；松解时，可用按压法止血。

4.止血带止血法不适用于前臂及小腿部位的止血。在紧急情况下可用绷带、布带等代替，但不应用绳索、电线或铁丝等物代替。

5.按压止血法属于应急措施，应根据现场情况及时改用其他止血方法。

第十一章  常用标本采集

正确的检验结果对疾病的诊断、治疗和预后判断具有非常重要的意义,而正确的检验结果与正确采集标本关系密切。作为标本采集者，护士应了解各种检验的目的，掌握正确采集标本的方法，采集过程中严格执行查对制度、遵守无菌技术操作原则及标准预防措施，以保证检验结果的准确性。

一、血标本采集

（一）评估和观察要点。

1.评估患者病情、意识及配合程度，需空腹取血者了解是否空腹。

2.评估穿刺部位皮肤、血管状况和肢体活动度。

（二）操作要点。

1.真空采血法：根据标本类型选择合适的真空采血管，将采血针与持针套连接，按无菌技术操作规程进行穿刺，见

回血后，按顺序依次插入真空采血管。

2.注射器直接穿刺采血法：根据采集血标本的种类准确

计算采血量，选择合适的注射器，按无菌技术操作规程进行穿刺。采集完成后，取下注射器针头，根据不同标本所需血量，分别将血标本沿管壁缓慢注入相应的容器内，轻轻混匀，勿用力震荡。

3.经血管通路采血法：外周血管通路仅在置入时可用于采血，短期使用或预期使用时间不超过48h的外周导管可专门用于采血，但不能给药。采血后，血管通路要用足够量的生理盐水冲净导管中的残余血液。

（三）指导要点。

1.告知患者血标本采集的目的及配合方法，如需空腹采血应提前告知。

2.告知患者按压穿刺部位及按压时间。

（四）注意事项。

1.在安静状态下采集血标本。

2.若患者正在进行输液治疗，应从非输液侧肢体采集。

3.同时采集多种血标本时，根据采血管说明书要求依次采集血标本。

4.采血时尽可能缩短止血带的结扎时间。

5.标本采集后尽快送检，送检过程中避免过度震荡。

二、血培养标本采集

（一）评估和观察要点。

1.评估病情、治疗、心理状态及配合程度。

2.了解寒颤或发热的高峰时间。

3.了解抗生素使用情况。

4.评估穿刺部位皮肤、血管状况和肢体活动度。

（二）操作要点。

1.注射器直接穿刺采血法（同血标本采集）。

2.经血管通路采血法（同血标本采集）。

3.经外周穿刺的中心静脉导管取血法：取1支注射器抽生理盐水20ml备用，另备2支注射器。取下肝素帽，连接1支空注射器，抽出5ml血液弃去；如正在静脉输液中，先停止输液20s，再抽出5ml血液弃去。另接1支注射器抽取足量血标本。然后以生理盐水20ml用注射器以脉冲式冲洗导管。消毒导管接口，清除残留血迹。连接肝素帽或三通管（或正压接头），如有静脉输液可打开输液通道。

4.成人每次采集10～20ml，婴儿和儿童1～5ml。

5.用75%乙醇消毒培养瓶瓶塞，待干，将血标本分别注入需氧瓶和厌氧瓶内，迅速轻摇，混合均匀。

（三）指导要点。

告知患者检查目的、方法、注意事项和配合方法。

（四）注意事项。

1.血培养瓶应在室温下避光保存。

2.根据是否使用过抗生素，准备合适的需氧瓶和厌氧瓶。

3.间歇性寒战患者应在寒战或体温高峰前取血；当预测寒战或高热时间有困难时，应在寒战或发热时尽快采集血培养标本。

4.已使用过抗生素治疗的患者，应在下次使用抗生素前采集血培养标本。

5.血标本注入厌氧菌培养瓶时，注意勿将注射器中空气注入瓶内。

6.2次血培养标本采集时间至少间隔1h。

7.经外周穿刺的中心静脉导管采取血培养标本时，每次至少采集2套血培养，其中一套从独立外周静脉采集，另外一套则从导管采集。两套血培养的采血时间必须接近（≤5min），并做标记。

三、血气分析标本采集

（一）评估和观察要点。

1.评估患者的体温、吸氧状况或者呼吸机参数的设置。

2.评估穿刺部位皮肤及动脉搏动情况。

（二）操作要点。

1.患者取卧位或坐位，暴露穿刺部位（成人常选择桡动脉或股动脉，新生儿宜选择桡动脉）。

2.宜选用血气专用注射器采集血标本。若使用常规注射器，应在穿刺前先抽取肝素钠0.2ml，转动注射器针栓使整个注射器内均匀附着肝素钠，针尖向上推出多余液体和注射器内残留的气泡。

3.选择并消毒患者穿刺部位和操作者的食、中指，以两指固定动脉搏动最明显处，持注射器在两指间垂直或与动脉走向呈40°角刺入动脉。若穿刺成功，可见血液自动流入注射器内，采血1ml。

4.拔针后立即将针尖斜面刺入无菌橡皮塞或专用凝胶针帽，压迫穿刺点5～10min。

5.轻轻转动血气针，使血液与抗凝剂充分混匀，以防止凝血。

6.经动脉测压管取血法：先用注射器抽出冲洗用肝素盐水并丢弃，缓缓抽出约5ml血液，换2ml肝素化的注射器抽取标本1ml。

（三）指导要点。

1.告知患者检查的目的及配合方法。

2.告知患者按压穿刺部位及按压时间。

（四）注意事项。

1.洗澡、运动后，应休息30min再采血。

2.标本应隔绝空气，避免混入气泡或静脉血。

3.凝血功能障碍者穿刺后应延长按压时间至少10min。

4.采集标本后30min内送检。

四、尿标本采集

（一）评估和观察要点。

1.排尿情况及配合程度。

2.女性患者是否在月经期，若在月经期，则不宜留取尿标本。

（二）操作要点。

1.晨尿：留取晨起后第一次尿液的中段尿放入清洁容器

送检。

2.餐后尿：留取进餐后2h的尿液。

3.尿定量检查：将规定时间内的尿液装入含有防腐剂的洁净容器内，混匀后记录总量，取100～200ml送检。

4.尿胆原检测：以留取14:00～16:00时间段的尿液为宜。

5.尿培养标本检测

（1）中段尿采集法：一般要求在膀胱内存留4～6h或以上的尿液为佳；用清水充分清洗会阴部，再用灭菌水冲洗尿道口。若男性患者包皮过长，应将包皮翻开冲洗。排尿，将前段尿弃去，留取中段尿10ml，置于灭菌容器内。

（2）尿管尿液采集法：尿潴留者用导尿管弃去前段后，留取10～15ml尿液置于灭菌容器内送检；留置导尿患者应先夹闭尿管30s,消毒导尿管外部及尿管口，用注射器通过导尿管抽取尿液，防止带入消毒剂；长期留置尿管者，应在更换新导尿管后留取尿标本。

（三）指导要点。

1.告知患者正确留取尿标本对检验结果的重要性。

2.告知患者留取尿标本的目的、方法、注意事项及配合要点。

（四）注意事项。

1.会阴部分泌物过多时，应先清洁或冲洗会阴后再留取。

2.避免经血、白带、精液、粪便或其他异物混入标本。

3.选择在抗生素应用前留取尿培养标本。

4.不能留取尿袋中的尿液标本送检。

5.留取尿标本前不宜过多饮水。

6.尿标本留取后要及时送检。

五、便标本采集

（一）评估和观察要点。

1.评估患者的病情、治疗、排便情况及配合程度。

2.了解女性患者是否在月经期。

（二）操作要点。

1.自然排便采集法：自然排便后，留取便标本。

2.无法排便者：将肛拭子前端用甘油或生理盐水湿润，

插入肛门4～5cm（幼儿2～3cm）处，轻轻在直肠内旋

转，沾取直肠内粘液后取出，置于容器内。

3.采集标本时，应选取中央部分或含有黏液、脓血等部分。

4.检查蛲虫卵：取透明薄膜纸于夜晚12点左右或清晨排便前由肛门口周围拭取，立即镜检。

5.找寄生虫体或虫卵计数：采集24h便。

6.便隐血试验：检查前3天内禁食肉类、肝类、血类食物，并禁服铁剂，按要求采集标本。

7.检查阿米巴原虫，应在采集前将容器用热水加温，便

后连同容器立即送检。

8.服驱虫剂或做血吸虫孵化检查时，应留取全部粪便及时送检。

（三）指导要点。

1.告知患者正确留取标本对检验结果的重要性。

2.告知患者粪便标本留取的方法及注意事项。

（四）注意事项。

1.灌肠后的粪便、粪便过稀及混有油滴等不宜作为检查标本。

2.便标本应新鲜，不可混入尿液及其他杂物。

六、呼吸道标本采集

（一）评估和观察要点。

1.评估患者的年龄、病情、治疗、排痰情况及配合程度。

2.评估患者口腔黏膜有无异常。

3.观察痰液的颜色、性质、量、分层、气味、粘稠度和有无肉眼可见的异常物质等。

（二）操作要点。

1.自行咳痰采集法：晨痰为佳，用冷开水漱口，深吸气

后用力咳出呼吸道深部痰液，标本量不少于1ml，痰量少或无痰患者可采用10%盐水加温至45℃左右雾化吸入后，将痰液咳出。

2.难于自然咳嗽、不合作或人工辅助呼吸患者的痰液采

集法：患者取适当卧位，先叩击患者背部，然后将集痰器与吸引器连接，抽吸痰液2～5ml于集痰器内。

3.气管镜采集法：协助医生在气管镜引导下，直接采集标本。

4.咽拭子采集法：患者用清水漱口，取出无菌拭子蘸取少量无菌生理盐水；用压舌板轻压舌部，迅速擦拭患者口腔两侧腭弓及咽、扁桃体的分泌物，避免咽拭子触及其他部位；迅速把咽拭子插入无菌试管内塞紧。

5.24h痰标本采集法：在广口集痰瓶内加少量清水。患者起床后进食前漱口后第一口痰开始留取，至次日晨进食前漱口后最后一口痰结束，全部痰液留入集痰瓶内，记录痰标本总量、外观和性状。

（三）指导要点。

1.告知患者正确留取标本对检验结果的重要性。

2.告知患者痰标本留取的方法及注意事项。

3.告知患者避免将唾液、漱口水、鼻涕等混入痰中。

（四）注意事项。

1.除24h痰标本外，痰液收集时间宜选择在清晨。

2.查痰培养及肿瘤细胞的标本应立即送检。

3.避免在进食后2h内留取咽拭子标本，以防呕吐，棉签不要触及其他部位以免影响检验结果。

七、导管培养标本采集

（一）评估和观察要点。

1.评估患者病情和导管局部皮肤情况。

2.了解导管留置时间。

3.评估穿刺部位皮肤状况和肢体活动度。

（二）操作要点。

1.采集血培养标本两套，一套从可疑感染的导管采集，另一套从独立外周静脉采集（方法同血标本采集）。

2.协助患者摆放体位，使导管穿刺点位置低于心脏水平。

3.缓慢移出导管，迅速按压穿刺点，检查导管尖端是否完整。

4.用灭菌剪刀剪取导管尖端和皮下部分，分别置于无菌试管内塞紧，注明留取时间。

（三）指导要点。

1.告知患者留取标本的重要性。

2.告知患者标本留取的方法及配合方法。

3.告知患者按压穿刺部位及按压时间。

（四）注意事项。

1.采集标本的时机尽可能选在使用抗生素之前。

2.留取导管标本应与采集血培养标本同时进行，采集时间宜在5min内完成。

第十二章  给药治疗与护理

药物的作用是预防、诊断和治疗疾病。护士不仅是给药的直接执行者，还是药物作用的观察者和患者合理用药的指导者。护士需掌握各类药物的相关知识，在临床用药中，必须严格执行查对制度，准确、安全给药，并依法、安全、认真地做好各类药物的管理工作，同时，掌握正确的用药护理技术，注意患者的个体差异，观察和了解患者用药后反应，确保患者的用药安全。

一、护理单元药品管理

（一）一般药品管理。

1.药品存放、使用、管理应有相应规范。

2.专人管理，专柜保存，保持药品柜整洁。

3.储存药品容器的标签清晰。

4.各类药品必须分开放置，保存方法符合说明书要求。

5.高危药品必须单独存放，有醒目标识。

6.按照有效期限的先后顺序有计划地使用药品，使用后及时补充。

（二）毒麻药品及精神药品的管理。

1.按照《麻醉药品和精神药品管理条例》进行管理。

2.麻醉药品需专柜加锁保存，使用专用处方，专本登记，专人管理，每班清点交接。

3.按照具备麻醉处方权的医生开具的医嘱和麻醉处方为本护理单元患者使用麻醉药品。

4.对未用完的最小包装剩余药进行销毁，销毁应有2人在场并签字。

二、口服给药

（一）评估和观察要点。

1.评估病情、意识状态、自理能力、合作程度、用药史、过敏史、不良反应史。

2.评估有无口腔、食管疾病，吞咽困难等。

3.了解药物的性质、服药方法、注意事项及药物之间的相互作用。

4.了解用药效果及不良反应。

（二）操作要点。

1.小剂量液体药物，应精确量取，确保剂量准确。

2.所有药物应一次取离药盘，不同患者的药物不可同时取出。

3.协助患者服药，确认服下后方可离开，对危重和不能自行服药的患者应予喂药。

4.鼻饲给药时，应将药物研碎，用水溶解后由胃管注入。

（三）指导要点。

1.告知患者口服给药的方法、配合要点、服用特殊要求、注意事项。

2.指导慢性病和出院后继续服药的患者按时、正确、安全服药。

（四）注意事项。

1.遵医嘱及药品使用说明书服药。

2.观察服药后不良反应。

3.患者不在病房或者因故暂不能服药者，暂不发药，做好交班。

三、抽吸药液

（一）评估和观察要点。

1.评估操作环境是否符合无菌操作要求。

2.评估药液及注射器是否符合要求。

3.观察抽吸的粉剂药是否完全溶解。

4.了解所配药液的配伍要求。

（二）操作要点。

1.抽吸药液前应严格查对。

2.自安瓿内吸取药液：将安瓿顶端药液弹至体部；消毒安瓿颈部后划一锯痕，再次消毒后折断；将注射器针头斜面向下置入液面以下，抽动活塞，吸取药液。

3.自密封瓶内吸取药液：消毒后，用注射器吸入与所需药液等量的空气注入瓶内，倒转药瓶，使针尖在液面以下吸取所需药液，固定针栓，拔出针头。

4.粉剂药的吸取：用无菌生理盐水或注射用水或专用溶媒将结晶或粉剂药充分溶解后吸取。

（三）注意事项。

1.抽吸药液时，遵循无菌操作原则和药品配伍要求。

2.混悬剂摇匀后立即吸取，油剂可稍加温或双手对搓药瓶（药液遇热易破坏者除外）后用稍粗针头吸取。

3.抽吸完药液应在标签上注明患者及药液的信息，并贴于注射器上。

四、皮内注射

（一）评估和观察要点。

1.评估患者病情、意识状态、自理能力及合作程度。

2.了解患者过敏史、用药史、不良反应史。

3.评估注射部位的皮肤状况。

4.了解用药反应及皮试结果。

（二）操作要点。

1.核对药物和患者，协助患者采取适当体位，暴露注射部位。

2.消毒皮肤。

3.绷紧皮肤，注射器针头斜面向上与皮肤呈5°角刺入皮内，注入0.1ml药液，使局部呈半球状皮丘，皮肤变白并显露毛孔。

4.迅速拔出针头，勿按压注射部位。

5.对做皮试的患者，按规定时间由2名护士观察结果。

（三）指导要点。

1.告知患者皮内注射的目的、方法及配合要点。

2.告知患者出现任何不适，立即通知医护人员。

（四）注意事项。

1.消毒皮肤时，避免反复用力涂擦局部皮肤，忌用含碘消毒剂。

2.不应抽回血。

3.判断、记录皮试结果，告知医生、患者及家属并标注。

4.备好相应抢救药物与设备，及时处理过敏反应。

5.特殊药物的皮试，按要求观察结果。

五、皮下注射

（一）评估和观察要点。

1.评估患者病情、意识状态、自理能力及合作程度。

2.了解过敏史、用药史。

3.评估注射部位皮肤和皮下组织状况。

4.了解患者用药效果及不良反应。

（二）操作要点。

1.核对药物和患者，协助患者采取适当体位，暴露注射部位。

2.消毒皮肤。

3.根据注射部位选择正确的注射方法。

4.过度消瘦者，捏起局部组织，减小穿刺角度。

5.抽回血，如无回血，缓慢推注药液。

6.快速拔针，轻压进针处片刻。

（三）指导要点。

1.告知患者药物的作用、注意事项及配合要点。

2.指导患者勿揉搓注射部位，出现异常及时通知医护人员。

（四）注意事项。

1.遵医嘱及药品说明书使用药品。

2.观察注射后不良反应。

3.需长期注射者，有计划地更换注射部位。

六、肌内注射

（一）评估和观察要点。

1.评估患者病情、意识状态、自理能力及合作程度。

2.了解过敏史、用药史。

3.评估注射部位的皮肤和肌肉组织状况。

4.了解用药效果及不良反应。

（二）操作要点。

1.核对药物和患者，协助采取适当体位，暴露注射部位，注意保护患者隐私。

2.消毒皮肤。

3.一手绷紧皮肤，一手持注射器垂直快速刺入肌内。

4.抽回血，如无回血，缓慢注入药液。

5.快速拔针，轻压进针处片刻。

（三）指导要点。

1.告知患者注射时配合事项，如侧卧位时上腿伸直、下腿稍弯曲，俯卧位时足尖相对、足跟分开。

2.告知患者药物作用和注意事项。

（四）注意事项。

1.遵医嘱及药品说明书使用药品。

2.观察注射后疗效和不良反应。

3.切勿将针头全部刺入，以防针梗从根部折断。

4.2岁以下婴幼儿不宜选用臀大肌注射，最好选择臀中肌和臀小肌注射。

5.出现局部硬结，可采用热敷、理疗等方法。

6.长期注射者，有计划地更换注射部位，并选择细长针头。

七、静脉注射

（一）评估和观察要点。

1.评估患者病情、意识状态、自理能力、合作程度、药物性质、用药史、过敏史等。

2.评估穿刺部位的皮肤状况、静脉充盈度和管壁弹性。

3.评估注射过程中局部组织有无肿胀。

4.了解用药效果及不良反应。

（二）操作要点。

1.核对药物和患者，取舒适体位，暴露注射部位。

2.穿刺部位上方约5～6cm适宜处扎止血带。

3.消毒皮肤。

4.一手绷紧皮肤，一手持注射器，针头与皮肤呈15°～30°角刺入静脉。

5.见回血后，可再顺静脉进针少许，松开止血带后缓慢注入药液。

6.拔针，轻压进针部位3～5min。

（三）指导要点。

1.告知患者静脉注射的目的、方法、药物的作用和副作用及配合要点。

2.告知患者注射过程及注射后若有不适，及时通知护士。

（四）注意事项。

1.选择粗直、弹性好、易于固定的静脉，避开关节和静脉瓣。

2.推注刺激性药物时，须先用生理盐水引导穿刺。

3.注射过程中，间断回抽血液，确保药液安全注入血管内。

4.根据患者年龄、病情及药物性质以适当速度注入药物，推药过程中要观察患者反应。

5.凝血功能不良者应延长按压时间。

八、密闭式静脉输液

（一）评估和观察要点。

1.评估病情、年龄、意识、心肺功能、自理能力、合作程度、药物性质、过敏史等。

2.评估穿刺点皮肤、血管的状况。

（二）操作要点。

1.患者取舒适体位，选择血管。

2.头皮针穿刺：消毒皮肤，头皮针与皮肤呈15°～30°角斜行进针，见回血后再进入少许，妥善固定。

3.留置针穿刺：消毒皮肤，留置针与皮肤呈15°～30°角刺入血管，见回血后再进入少许，保证外套管在静脉内，将针尖退入套管内，连针带管送入血管内，松开止血带，撤出针芯，连接无针输液装置，用透明敷料妥善固定，注明置管时间。

4.根据药物及病情调节滴速。

（三）指导要点。

1.告知患者操作目的、方法及配合要点。

2.告知患者或家属不可随意调节滴速。

3.告知患者穿刺部位的肢体避免用力过度或剧烈活动。

4.出现异常及时告知医护人员。

（四）注意事项。

1.选择粗直、弹性好、易于固定的静脉，避开关节和静脉瓣，下肢静脉不应作为成年人穿刺血管的常规部位。

2.在满足治疗前提下选用最小型号、最短的留置针。

3.输注2种以上药液时，注意药物间的配伍禁忌。

4.不应在输液侧肢体上端使用血压袖带和止血带。

5.定期换药，如果患者出汗多，或局部有出血或渗血，可选用纱布敷料。

6.敷料、无针接头或肝素帽的更换及固定均应以不影响观察为基础。

7.发生留置针相关并发症，应拔管重新穿刺，留置针保留时间根据产品使用说明书而定。

九、经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）输液

（一）评估和观察要点。

1.评估患者病情、年龄、血管条件、意识状态、治疗需求、心理反应及合作程度。

2.了解既往静脉穿刺史、有无相应静脉的损伤及穿刺侧肢体功能状况。

3.评估是否需要借助影像技术帮助辨认和选择血管。

4.了解过敏史、用药史、凝血功能及是否安装起搏器。

5.置管期间，定期评估穿刺点局部情况、导管位置、导管内回血情况，测量双侧上臂臂围。

（二）操作要点。

1.PICC置入。

（1）确认已签知情同意书。

（2）摆放体位，充分暴露穿刺部位,手臂外展与躯干呈90°角。

（3）测量预置导管长度及上臂臂围，并记录。

（4）按照无菌操作原则，使用无菌隔离衣、无菌的无粉手套、帽子、口罩、无菌大单。

（5）消毒范围以穿刺点为中心直径20cm，两侧至臂缘；先用乙醇清洁脱脂，待干后，再用碘伏消毒3遍，或选择取得国务院卫生行政部门卫生许可批件的消毒剂进行消毒。

（6）置管前检查导管的完整性，导管及连接管内注入生理盐水，并用生理盐水湿润导管。

（7）扎止血带，15°～30°实施穿刺，确定回血后，降低角度进0.5cm再送导入鞘，确保导入鞘进入静脉内；放松止血带，拔出穿刺针芯，再送入导管；到相当深度后拔出导入鞘；固定导管，移去导丝，并安装输液接头。

（8）将体外导管放置呈“S”状或“L”型弯曲，用免缝胶带及透明敷料固定。

（9）透明敷料上注明导管的种类、规格、置管深度，日期和时间，操作者姓名。

（10）X线确定导管尖端位置，做好记录。

2.成人PICC维护。

（1）记录导管刻度、贴膜更换时间、置管时间，测量双侧上臂臂围并与置管前对照。

（2）输液接头每周更换1次，如输注血液或胃肠外营养液，需24h更换1次。

（3）冲、封管遵循SASH原则：S-生理盐水；A-药物注射；S-生理盐水；H-肝素盐水（若禁用肝素者，则实施SAS原则），根据药液选择适当的溶液脉冲式冲洗导管，每8h冲管1次；输注脂肪乳、输血等粘稠液体后，用生理盐水10～20ml脉冲正压冲管后，再输其他液体；封管时使用10～100U/ml肝素盐水脉冲式正压封管，封管液量应2倍于导管+附加装置容积。

（4）更换敷料时，由导管远心端向近心端除去无菌透明敷料，戴无菌手套，以穿刺点为中心消毒，先用乙醇清洁，待干后，再用碘伏消毒3遍，或选择取得国务院卫生行政部门卫生许可批件的消毒剂进行消毒，消毒面积应大于敷料面积。

（5）无菌透明敷料无张力粘贴固定；注明贴无菌敷料的日期、时间、置管深度和操作者。

（6）记录穿刺部位情况及更换敷料的日期、时间。

3.新生儿PICC维护。

（1）输液前抽回血，见回血后再抽取生理盐水2ml脉冲式正压冲管，连接输液器。

（2）输液结束给予生理盐水2ml脉冲式冲管后给予10U/ml肝素盐水1～2ml正压封管。

（3）间断给药，每次给药后用2ml生理盐水冲管。

（4）输注脂肪乳期间，每6～8h用生理盐水1～2ml正压冲管1次。

（三）指导要点。

1.告知患者置入PICC的目的、方法、配合要点。

2.指导患者留置PICC期间穿刺部位防水、防牵拉等注意事项。

3.指导患者观察穿刺点周围皮肤情况，有异常及时通知护士。

4.指导患者置管手臂不可过度用力，避免提重物、拄拐杖，衣服袖口不可过紧，不可测血压及静脉穿刺。

5.告知患者避免盆浴、泡浴。

（四）注意事项。

1.护士需要取得PICC操作的资质后，方可进行独立穿刺。

2.置管部位皮肤有感染或损伤、有放疗史、血栓形成史、外伤史、血管外科手术史或接受乳腺癌根治术和腋下淋巴结清扫术后者，禁止在此置管。

3.穿刺首选贵要静脉，次选肘正中静脉，最后选头静脉。肘部静脉穿刺条件差者可采用B超引导下PICC置管术。

4.新生儿置管后体外导管固定牢固，必要时给予穿刺侧上肢适当约束。

5.禁止使用＜10ml注射器给药及冲、封管，使用脉冲式方法冲管。

6.输入化疗药物、氨基酸、脂肪乳等高渗、强刺激性药物或输血前后，应及时冲管。

7.常规PICC导管不能用于高压注射泵推注造影剂。

8.PICC置管后24h内更换敷料，并根据使用敷料种类及贴膜使用情况决定更换频次；渗血、出汗等导致的敷料潮湿、卷曲、松脱或破损时立即更换。

9.新生儿选用1.9frPICC导管，禁止在PICC导管处抽血、输血及血制品，严禁使用10ml以下注射器封管、给药。

10.禁止将导管体外部分人为移入体内。

十、中心静脉导管（CVC）维护

（一）评估和观察要点。

1.评估患者中心静脉导管固定情况，导管是否通畅。

2.评估穿刺点局部和敷料情况；查看贴膜更换时间、置管时间。

（二）操作要点。

1.暴露穿刺部位，垫一次性治疗巾，将敷料水平方向松解，脱离皮肤后自下而上去除敷料。

2.打开换药包，戴无菌手套。

3.垫治疗巾，消毒穿刺点及周围皮肤，更换敷料，妥善固定。

4.先关闭CVC导管夹，用无菌纱布衬垫取下原有输液接头，消毒接口，更换输液接头。

5.在透明敷料上注明换药者姓名、换药日期和时间。

6.冲、封管应遵循生理盐水、药物注射、生理盐水、肝素盐水的顺序原则。

7.输液结束，应用20ml生理盐水脉冲式冲洗导管，用肝素盐水正压封管，封管液量应2倍于导管加辅助装置容积。

（三）指导要点。

1.告知患者保持穿刺部位的清洁干燥，如贴膜有卷曲、松动或贴膜下有汗液、渗血及时通知护士。

2.告知患者妥善保护体外导管部分。

（四）注意事项。

1.中心静脉导管的维护应由经过培训的医护人员进行。

2.出现液体流速不畅，使用10ml注射器抽吸回血，不应正压推注液体。

3.输入化疗药物、氨基酸、脂肪乳等高渗、强刺激性药物或输血前后，应及时冲管。

4.无菌透明敷料每3天更换1次，纱布敷料常规每日更换1次；出现渗血、出汗等导致的敷料潮湿、卷曲、松脱或破损时应立即更换。

5.注意观察中心静脉导管体外长度的变化，防止导管脱出。

十一、置入式静脉输液港（PORT）维护

（一）评估和观察要点。

1.根据治疗要求选择最小规格的无损伤针。

2.观察穿刺部位皮肤情况，轻触输液港，判断穿刺座有无移位、翻转。

（二）操作要点。

1.戴无菌手套，以穿刺点为中心用消毒液进行皮肤消毒，消毒面积应大于敷料面积。

2.穿刺：触诊定位穿刺隔，一手找到输液港注射座的位置，拇指与食指、中指呈三角形，将输液港拱起；另一手持无损伤针自三指中心处垂直刺入穿刺隔（不要过度绷紧皮肤），直达储液槽基座底部；有阻力时不可强行进针。

3.穿刺成功后，抽回血，冲净无损伤针套件及输液港后，用无菌纱布垫在无损伤针针尾下方，可根据实际情况确定纱布垫的厚度，用透明敷料固定无损伤针。

4.注明更换敷料和无损伤针的日期和时间。

5.当注射液剩下最后0.5ml时，以两指固定泵体，边推注边撤出无损伤针，正压封管。

（三）指导要点。

1.指导患者保持穿刺输液港的部位清洁干燥，贴膜有卷曲、松动、贴膜下有汗液等及时通知护士。

2.指导患者妥善保护无损伤针方法。

（四）注意事项。

1.静脉输液港的维护应由经过专门培训的医护人员进行。

2.抽吸无回血时，应立即停止输液治疗，寻找原因，必要时行胸部X线检查，确认输液港的位置。

3.敷料、无损伤针至少应每7天更换1次。

4.不应在连接有植入式输液港的一侧肢体上进行血流动力学监测和静脉穿刺。

5.冲、封导管和静脉注射给药时必须使用10ml以上注射器，防止小注射器的压强过大，损伤导管、瓣膜或导管与注射座连接处。

6.输高粘性液体每4h生理盐水冲管1次，输血后应立即冲管，两种药物之间有配伍禁忌时应冲净输液港再输入，治疗间歇应每4周冲、封管一次。

7.禁用于高压注射泵推注造影剂。

十二、静脉给药辅助装置应用

（一）肝素帽、输液接头、三通接头使用。

1.评估和观察要点。

（1）评估肝素帽、输液接头、三通接头的更换时间、有效期及包装完整性。

（2）肝素帽、输液接头、三通接头与输液装置系统各部位吻合、紧密情况。

（3）肝素帽、输液接头、三通接头内无血液残留、完整性良好。

2.操作要点。

（1）根据治疗及管路维护需要选择输液辅助装置。

（2）将肝素帽、输液接头、三通接头与输液器无菌连接，常规排气。

（3）连接输液通路。

（4）使用肝素帽和输液接头输液结束后，脉冲正压式封管，当封管液剩余0.5～1ml时边推边关闭导管夹；使用三通接头时，输液完毕按需关闭或移除三通接头。

3.指导要点。

（1）指导患者避免用力过度或剧烈活动，防止导管滑脱。

（2）指导患者不应随意触碰输液辅助装置，如有液体渗出立即通知护士。

4.注意事项。

（1）按照产品使用说明书的要求定期更换输液辅助装置。

（2）保证输液辅助装置连接紧密。

（3）妥善固定输液辅助装置，预防由于重力所致导管脱出。

（二）输液泵。

1.评估和观察要点。

（1）评估患者病情、意识、过敏史、自理能力、合作程度、穿刺肢体血供状况。

（2）了解药物的作用、副作用及药物配伍禁忌，观察用药后反应。

（3）评估输液泵功能状态。

2.操作要点。

（1）备好静脉输液通路。

（2）输液管路排气后备用。

（3）固定输液泵，接通电源。

（4）打开输液泵门，固定输液管路，关闭输液泵门。

（5）设置输液速度、预输液量。

（6）启动输液泵，运行正常后将输液泵管与静脉通路连接。

3.指导要点。

（1）指导患者应用输液泵的目的、方法及注意事项。

（2）告知患者发生任何异常情况及时通知护士。

4.注意事项。

（1）特殊用药需有特殊标记，避光药物需用避光输液泵管。

（2）使用中，如需更改输液速度，则先按停止键，重新设置后再按启动键；如需打开输液泵门，应先夹闭输液泵管。

（3）根据产品说明使用相应的输液管路，持续使用时，每24h更换输液管道。

（4）依据产品使用说明书制定输液泵维护周期。

（三）微量注射泵。

1.评估和观察要点。

（1）评估患者病情、意识、自理能力及合作程度。

（2）了解患者过敏史、用药史、药物的作用和副作用及药物配伍禁忌，观察用药后反应。

（3）评估微量注射泵功能。

2.操作要点。

（1）备好静脉输液通路。

（2）核对医嘱和患者，准备药液，注明药名、浓度、剂量、速度。

（3）连接微量泵的辅助导管，排气后安装到微量泵上。

（4）固定微量泵。

（5）遵医嘱设置输注速度、量。

（6）连接静脉通路，启动微量泵，记录。

（7）更换药液时，应先夹闭静脉通道，暂停微量泵输注，取出注射器，更换完毕后，放回微量泵，复查注射程序无误后，再启动微量泵开始注射。

3.指导要点。

（1）指导患者应用微量泵的目的、方法及注意事项。

（2）告知患者微量泵使用过程中不可自行调节。

（3）告知患者出现任何异常情况及时通知护士。

4.注意事项。

（1）需避光的药液，应用避光注射器抽取药液，并使用避光泵管。

（2）使用中，如需更改输液速度，则先按停止键，重新设置后再按启动键；更换药液时，应暂停输注，更换完毕复查无误后，再按启动键。

（3）持续使用时，每24h更换微量泵管道及注射器。

（4）依据产品使用说明书制定输液泵预防性维护周期。

十三、密闭式静脉输血

（一）评估和观察要点。

1.评估患者年龄、病情、意识状态、自理能力、合作程度。

2.了解血型、输血史及不良反应史。

3.评估局部皮肤及血管情况。

4.观察有无输血反应。

（二）操作要点。

1.按相关法规要求双人核对输血相关信息。

2.建立静脉通路。

3.输注生理盐水。

4.床边双人再次核对。

5.消毒血袋导管，插入输血器。

6.调节滴速，输血起始速度宜慢，观察15min患者无不适后根据病情、年龄及输注血液制品的成分调节滴速。

7.输血完毕，用生理盐水冲管，记录。

（三）指导要点。

1.告知患者输血目的、方法，告知患者及家属输血中的注意事项。

2.告知患者输血反应的表现，出现不适及时通知医护人员。

（四）注意事项。

1.血制品不得加热，禁止随意加入其他药物，不得自行贮存，尽快应用。

2.输注开始后的15min以及输血过程应定期对患者进行监测。

3.1个单位的全血或成分血应在4h内输完。

4.全血、成分血和其他血液制品应从血库取出后30min内输注。

5.连续输入不同供血者血液制品时，中间输入生理盐水。

6.出现输血反应立即减慢或停止输血，更换输液器，用生理盐水维持静脉通畅，通知医生，做好抢救准备，保留余血，并记录。

7.空血袋低温保存24h，之后按医疗废物处理。

十四、局部给药

（一）雾化吸入。

1.评估和观察要点。

（1）评估患者病情、意识、自理能力、合作程度、呼吸道、面部及口腔情况。

（2）了解患者过敏史、用药史。

（3）检查雾化器各部件性能。

2.操作要点。

（1）协助取舒适体位。

（2）配制药液，置入雾化容器内：①超声雾化吸入时，将药液倒入雾化罐内，检查无漏水后，将其放入水槽，预热机器；②空气压缩泵雾化吸入时，将药液倒入喷雾器药杯内；③氧气雾化吸入时，将药液倒入雾化器的药杯内。

（3）设定雾化时间、调节雾量；氧气雾化吸入时，连接雾化器与氧气装置，通过调节氧流量来调节雾量。

（4）放置口含嘴或面罩。

（5）雾化后，协助患者擦干面部，指导或协助患者排痰。

3.指导要点。

（1）告知患者雾化吸入法的目的、方法、注意事项和配合方法。

（2）告知患者出现不适及时通知医护人员。

4.注意事项

（1）出现不良反应如呼吸困难、发绀等，应暂停雾化吸入，吸氧，及时通知医生。

（2）使用激素类药物雾化后及时清洁口腔及面部。

（3）更换药液前要清洗雾化罐，以免药液混淆。

（二）皮肤给药。

1.评估和观察要点。

（1）评估患者病情、意识、合作程度、皮损情况，观察有无新发皮疹。

（2）了解患者对用药计划的了解、认知程度，过敏史、用药史等。

（3）评估环境温度及隐蔽程度。

2.操作要点。

（1）取合适体位，充分暴露用药部位。

（2）清洁局部皮损，清除原有药液、血迹、体液、分泌物等。

（3）根据皮肤受损面积确定药量。

（4）涂抹药物时，将药物涂于皮肤表面，沿毛发方向揉擦；湿敷药物时，将湿敷垫与皮肤紧密接触；涂抹药量稍多时，可采用封包法用保鲜膜将用药部位包裹两圈，用胶布粘好。

3.指导要点。

（1）告知患者皮肤给药的目的、注意事项和配合方法。

（2）告知患者出现不适及时通知医护人员。

4.注意事项。

（1）给药前应评估局部皮肤状况。

（2）使用喷雾性药剂时，将患者头部转离喷雾器。如果病变在脸上，应遮盖患者的眼、口、鼻，嘱患者在喷药时做呼气运动，以免刺激或损伤呼吸道黏膜。

（三）眼内给药。

1.评估和观察要点。

（1）评估患者病情、意识状态、过敏史、自理能力、合作程度、药物性质。

（2）评估眼睑、结膜、角膜有无异常、有无眼球穿通伤。

（3）观察用药后反应。

2.操作要点。

（1）滴眼药水法：协助患者取坐位，头稍后仰或平卧位，操作者站在患者对面或头侧，一手拇指轻轻向下拉开下眼睑，一手持眼药瓶，先弃去1～2滴，嘱患者向上注视，距眼2～3cm处将眼药水滴入下穹窿1～2滴，以干棉签擦拭流出的药液，并嘱患者轻轻闭目1～2min。

（2）涂眼药膏法：①玻璃棒法：检查玻璃棒的完整和光滑度，一手分开患者上下眼睑，嘱患者眼球上转，一手持玻璃棒蘸眼膏并水平放入穹窿部，放开眼睑，告知患者轻闭眼睑，同时转动玻璃棒从水平方向抽出；②软管法：手持药膏软管，将药膏直接挤入患者下穹窿部结膜囊内，告知患者轻闭眼睑，轻轻按摩眼睑使眼膏均匀分布于结膜囊内。

3.指导要点。

（1）告知患者用药的方法、目的，以取得患者的合作。

（2）告知患者用药后要闭眼休息，勿用手揉眼睛。

（3）告知角膜溃疡、眼球穿通伤及手术后患者勿压迫眼球。

（4）告知患者如有不适及时通知医护人员。

4.注意事项。

（1）给多位患者用药，操作中间应洗手或进行快速手消毒。

（2）易沉淀的眼药水（如可的松）在使用前应充分摇匀。

（3）眼药水不宜直接滴在角膜上，药瓶或滴管勿触及睑睫毛，以免污染或划伤。

（4）同时滴用数种药物时，每种药物需间隔2～3min。先滴眼药水，后涂眼药膏；先滴刺激性弱的药物，后滴刺激性强的药物；若双眼用药应先滴健眼，后滴患眼，先轻后重。

（5）滴毒性药物后，应用棉球压迫泪囊部2～3min。

（6）用眼药膏宜在晚间睡前或于手术后使用。

（7）眼药要保持无菌，放置在阴凉、干燥、避光的地方保存。

（四）耳内给药。

1.评估和观察要点。

（1）评估患者病情、意识状态、过敏史、自理能力、合作程度、药物性质。

（2）评估耳部情况。

（3）观察用药后反应。

2.操作要点。

（1）取坐位或仰卧位，头偏向健侧，患耳朝上，向外上轻拉耳廓，充分暴露耳道。

（2）用棉签轻拭外耳道内的分泌物。

（3）将药液滴入2～3滴后，轻压耳屏。

3.指导要点。

（1）告知患者耳内用药的方法、目的，取得合作。

（2）告知患者滴药后保持原卧位5～10min。

（3）滴入耵聍软化液前，告知患者，滴入药液量比较多，滴药后可有耳塞、闷胀感。

4.注意事项。

（1）滴药时药液不宜过凉。

（2）有鼓膜穿孔者禁止进行耳内滴药。

（3）按照解剖特点，成人向后上方牵拉耳廓，小儿向后下方牵拉耳廓，使外耳道变直。

（4）滴药时滴管口不可触及耳部，以免污染药液。

（五）鼻腔给药。

1.评估和观察要点。

（1）评估患者病情、意识状态、过敏史、自理能力、合作程度、药物性质。

（2）评估鼻部情况。

（3）观察用药后反应。

2.操作要点。

（1）鼻腔滴药法：患者取垂头仰卧位或者侧卧位，清洁鼻腔，充分暴露鼻腔，手持滴鼻剂距患者鼻孔约2cm处轻滴药液2～3滴，轻捏鼻翼。

（2）鼻腔喷药法：患者取坐位，头稍前倾，手持喷鼻剂，将喷嘴平行稍伸入前鼻孔喷药。

3.指导要点。

（1）告知患者鼻内用药的方法、目的，以取得合作。

（2）鼻腔喷药时告知患者轻吸气。

（3）滴药后保持原卧位2～3min。

4.注意事项。

（1）药瓶不要与患者鼻腔皮肤接触。

（2）混悬剂在使用前应充分摇匀。

（六）口腔给药。

1.评估和观察要点。

（1）评估患者病情、意识状态、过敏史、自理能力、合作程度、药物性质。

（2）评估口腔情况。

（3）观察用药效果及不良反应。

2.操作要点。

（1）患者舒适卧位。

（2）遵医嘱使用温水或漱口液漱口。

（3）指导或协助患者正确放入药物。

3.指导要点。

（1）告知患者口腔给药的方法、配合要点。

（2）告知患者如有难以接受的异物感、不适、异味、口干、流涎、刺激等症状或将药物误服等，及时通知医护人员。

4.注意事项。

（1）使用口腔崩解片期间严密观察患者用药反应。

（2）不能配合口腔给药的患者不宜使用。

（七）直肠给药。

1.评估和观察要点。

（1）评估患者病情、意识状态、自理能力及合作程度。

（2）评估肛周情况，有无直肠给药禁忌证。

（3）评估环境温度及隐蔽程度。

（4）观察用药后反应。

2.操作要点。

（1）患者取左侧卧位，膝部弯曲，暴露肛门。

（2）戴上指套或手套，将栓剂沿直肠壁朝脐部方向送入6～7cm。

3.指导要点。

（1）给药时告知患者放松，深呼吸。

（2）告知患者用药后至少平卧15min。

（3）告知患者用药后不适及时通知医护人员。

4.注意事项。

（1）直肠活动性出血或腹泻患者不宜直肠给药。

（2）确保药物放置在肛门括约肌以上。

（3）自行使用栓剂的患者，护士应给予指导。

（4）婴幼儿直肠给药，可轻抬臀部5～10min。

（八）阴道冲洗。

1.评估和观察要点。

（1）评估病情、年龄、婚姻状况、合作程度及药物性质。

（2）评估环境温度及隐蔽程度。

（3）冲洗中观察阴道壁、宫口状况及分泌物性状。

（4）观察用药后反应。

2.操作要点。

（1）患者取膀胱截石位，臀下垫治疗单。

（2）冲洗筒高于床沿60～70cm，排去管内空气。

（3）窥阴器张开阴道。

（4）边冲洗边轻轻旋转窥阴器。

（5）冲洗液约剩100ml时，再次冲洗外阴部。

（6）轻压窥阴器外端，使阴道内液体流出。

（7）取出窥阴器，擦干外阴。

3.指导要点。

（1）告知患者阴道冲洗的目的及配合要点。

（2）告知患者冲洗后注意阴道流出物的性状，有异常及时就医。

（3）告知患者治疗期间禁止性生活。

4.注意事项。

（1）有活动性出血者，禁止冲洗。

（2）产后或人工流产术后宫口未闭者，一般不做阴道冲洗。

（九）阴道给药。

1.评估和观察要点。

（1）评估病情、年龄、婚姻状况、合作程度、药物性质。

（2）评估是否在月经期。

（3）评估环境温度及隐蔽程度。

（4）观察用药效果及不良反应。

2.操作要点。

（1）阴道后穹窿塞药：患者取仰卧屈膝位，臀下垫治疗垫，带手套，用纱布分开小阴唇，将药物放阴道内，并推入后穹窿。

（2）宫颈上药：患者取仰卧屈膝位，臀下垫治疗垫，窥阴器张开阴道，暴露宫颈，有尾线的纱布蘸药物塞至宫颈处，线尾露于阴道口外，取出窥阴器。

3.指导要点。

（1）放置药物或窥阴器时告知患者放松。

（2）药物放置后告知患者卧床30min，12～24h后取出纱布。

（3）告知患者治疗期间禁止性生活。

（4）指导患者自行用药的方法和注意事项。

4.注意事项。

（1）月经期或子宫出血者不宜从阴道给药。

（2）睡前置入药物可延长药物作用时间，提高疗效。

第十三章 化学治疗、生物治疗及放射治疗的护理

接受化学治疗、生物治疗及放射治疗的患者，护理内容主要包括严格按照操作规程给药、密切观察放化疗及生物治疗不良反应，预防药物毒副反应的发生，做好患者和家属健康教育，使其了解各种治疗的作用、不良反应及预防措施，积极配合治疗，加强患者自我护理能力，减轻焦虑、恐惧心理。

一、化学治疗穿刺静脉的选择

（一）评估和观察要点。

1.评估患者病情、意识、合作程度、静脉状况，已有血管通路状况。

2.了解药物的性质、剂量、给药方法、用药周期等。

（二）操作要点。

1.选择静脉通路的原则

（1）按照先远后近、左右交替使用的原则，选择粗直、弹性好、无静脉弯曲及分叉的血管，避开手指、腕部等关节部位、静脉瓣以及肌腱、神经走行的部位。

（2）持续静脉给药选择中心静脉通路。

（3）输入发疱剂和刺激性强的药物选择中心静脉通路。

（4）不了解药物性质时选择中心静脉通路。

（5）非发疱类和非刺激性药物可选择外周静脉通路。

（6）经外周静脉留置针给予化疗药后，留置针不宜留置。

2.建议选择的静脉通路。

（1）深静脉（PICC、锁骨下静脉、颈内静脉、输液港等）。

（2）手臂大静脉。

（3）若有上腔静脉压迫症选择股静脉。

3.不宜选择穿刺的部位。

（1）手术区域侧肢体,如乳房切除术、截肢等。

（2）24h内有穿刺史的静脉及穿刺点以下的静脉。

（3）肿瘤（新生物）侵犯的部位。

（4）肘窝或其它有潜在肌腱或神经损伤可能的部位。

（5）炎症、硬化、瘢痕部位。

（6）下肢外周静脉。

二、化学治疗药物静脉外渗的预防与护理

（一）评估和观察要点。

1.了解药物性质、使用方法和注意事项。

2.评估患者的血管、局部皮肤情况。

（二）操作要点。

1.用生理盐水建立静脉通路。

2.确保静脉通路末端在血管内，回血良好。

3.静脉注射时边抽回血边输注，静脉滴注时，输注前后及滴注过程中均需观察回血及局部皮肤有无渗出情况，输注后输入生理盐水或葡萄糖液。

4.先输注等渗或刺激性弱的药物，后输注高渗或刺激性强的药物，两种药物之间应用生理盐水或5%葡萄糖液冲洗管道。

5.非发疱类和非刺激性药物的外渗处理。

（1）停止输注，更换输液部位。

（2）遵医嘱局部处理。

6.发疱类和强刺激性药物外渗的处理。

（1）停止输注，尽量回抽残留药物。

（2）抬高患肢。

（3）遵医嘱局部处理。

（4）局部组织坏死，及时报告医生。

（三）指导要点。

1.告知患者输液部位出现不适及时报告医护人员。

2.告知患者输液过程中尽量避免肢体活动，不要自行调节输液速度。

（四）注意事项。

植物碱类化疗药物外渗，局部不能冷敷。

三、化学治疗引起口腔炎的护理

（一）评估和观察要点。

1.评估口腔黏膜损伤的部位及程度。

2.了解患者有无进食困难，吞咽困难，味觉异常等。

（二）操作要点。

1.协助患者用软毛牙刷刷牙，必要时给予口腔护理。

2.协助患者进食前后漱口，根据病情或遵医嘱选择合适的漱口液。

3.口唇涂润滑剂。

4.遵医嘱用药，给予营养支持。

（三）指导要点。

1.告知患者口腔卫生的重要性。

2.告知患者刷牙动作轻柔，勿用牙签剔牙。

3.告知患者进食清淡易消化软食，忌食辛辣刺激性食物。

四、脱发的护理

（一）评估和观察要点。

1.观察脱发程度。

2.评估脱发后患者的心理感受。

（二）指导要点。

1.使用温和的洗发用品和宽齿梳子。

2.及时清理脱发，避免不良刺激。

3.鼓励患者表达自己的感受。

4.建议患者开始脱发时剪短或剃光头发。

5.建议患者在脱发前选择合适的假发、帽子或者头巾。

五、骨髓抑制的护理

（一）评估和观察要点。

1.了解化疗前后的血象、骨髓象。

2.评估生命体征，活动耐力。

3.评估口腔、会阴、肛周皮肤黏膜以及各种置管处的皮肤。

4.观察有无出血倾向。

（二）操作要点。

1.病室清洁，空气清新，定期消毒。

2.根据病情适当实施保护性隔离。

3.血小板低于50×10⁹/L时应注意预防出血，有创操作后延长穿刺点压迫时间。

4.病情严重者绝对卧床休息。

5.观察患者用药反应。

（三）指导要点。

1.多饮水，进食高蛋白、高热量、高维生素饮食，避免进食生、冷食物。

2.适当活动、保持充足睡眠。

3.预防感冒，加强个人卫生，保持口腔、会阴、肛周等处的清洁。

4.血小板低于50×10⁹/L时，卧床休息，减少活动，避免磕碰，进软食，保持大便通畅，避免抠鼻，剔牙、用力咳嗽、擤鼻涕等动作。

5.血小板低于10×10⁹/L时，绝对卧床休息，如出现恶心、头痛等症状及时报告。

6.血红蛋白低于或等于60g/L时，卧床休息，活动时动作要缓慢，避免突然体位改变。

7.女性患者月经期间出血量及持续时间异常，及时报告。

（四）注意事项。

白细胞低于1×10⁹/L，中性粒细胞低于0.5×10⁹/L时，宜采取保护性隔离，有条件者可安置于层流病房，严密监测体温。

六、生物治疗过敏反应的护理

（一）评估和观察要点。

1.了解过敏史和既往用药史。

2.了解药物性质、使用方法和注意事项。

3.监测生命体征，观察用药后反应。

（二）操作要点。

1.按照输注时间、配制方法、输注速度给药。

2.首次生物治疗应缓慢静脉滴注，建议使用输液泵。

3.备好抢救物品，输注过程观察病情变化，出现过敏反应立即停药，报告医生处理。

（三）指导要点。

告知患者输液过程中有不适立即报告。

（四）注意事项。

1.首次用药缓慢静脉滴注，严密观察。

2.根据药物使用说明书要求进行药物过敏试验。

七、生物治疗皮肤反应的护理

（一）评估和观察要点。

观察生物治疗后的皮肤反应程度。

（二）操作要点。

1.丘疹脓疱样病灶。

（1）保持皮肤清洁，沐浴时避免水温过高及长时间沐浴，使用中性、温和且不含碱性皂液的洗浴用品。

（2）穿宽松柔软内衣，避免摩擦有丘疹、脓疱的部位。

（3）遵医嘱局部用药。

2.皮肤干燥。

（1）选择不含酒精、香料、色素的保湿润肤剂涂抹全身，可依干燥程度增加涂抹次数。

（2）嘱患者减少日晒。

3.甲沟炎。

（1）减少对手指及脚趾的摩擦和刺激，遵医嘱局部用药。

（2）修剪指（趾）甲时宜平剪，避免过短。

（3）接触水或清洁剂时要戴手套，穿宽松、透气鞋袜。

（三）指导要点。

1.告知患者避免进食刺激性和可能致敏性食物。

2.告知患者不要搔抓或自行挤破丘疹、脓疱。

（四）注意事项。

进行护理操作时要注意无菌操作。

八、生物治疗流感样症状的护理

（一）评估和观察要点。

观察体温，评估有无肢体乏力、困倦、打喷嚏、流涕、咽痛、头痛、关节痛等症状。

（二）操作要点。

1.遵医嘱提前给予解热镇痛药物。

2.密切观察病情变化，出现寒战，体温异常时报告医生，给予相应处理。

（三）指导要点。

指导患者注意休息，多饮水。

九、放射治疗性皮肤反应的护理

（一）评估观察要点。

1.了解放射治疗的部位、面积、放射源种类、照射剂量。

2.依据急性放射损伤分级标准评估照射野皮肤（附录8）。

（二）操作要点。

1.充分暴露反应区皮肤，切勿覆盖或包扎，外出注意防晒。

2.遵医嘱局部用药，勿用手抓挠。

（三）指导要点。

1.穿柔软宽松、吸湿性强的纯棉内衣，颈部有照射野时穿质地柔软或低领开衫，避免阳光直射。

2.照射野皮肤，可用温水软毛巾温和清洗，禁用碱性肥皂搓洗，不可涂酒精、碘酒及其他对皮肤有刺激性的药物，局部保持清洁干燥，特别是多汗区如腋窝、腹股沟、外阴等处。

3.照射野皮肤局部禁贴胶布，禁用冰袋和暖具，禁止剃毛发，宜用电剃须刀，禁做注射点。

4.禁止搔抓照射野局部皮肤，皮肤脱屑切忌用手撕剥。

十、放射性口腔黏膜反应的护理

（一）评估和观察要点。

1.了解放射治疗的部位、面积、放射源种类、照射剂量。

2.依据急性放射损伤分级标准评估口腔黏膜的损伤程度。

3.了解患者进食、口咽疼痛、口干情况。

（二）操作要点。

1.放疗前治疗或拔除龋齿，修复破损的牙齿或义齿。

2.协助患者用软毛牙刷、含氟牙膏刷牙，必要时给予口腔护理。

3.协助患者进食前后用生理盐水或醋酸氯已定或碳酸氢钠漱口水含漱，指导正确含漱方法。

4.遵医嘱口腔冲洗上药、雾化吸入和营养支持。

5.进食疼痛明显者，可协助患者于进食前10～15min含漱利多卡因或服用利多卡因胶浆。

（三）指导要点。

1.指导患者保持口腔卫生，勤漱口，每日5～6次，刷牙动作轻柔，勿用牙签剔牙。

2.指导患者进食清淡易消化温凉软食，忌食辛辣刺激性食物，多饮水。

3.告知患者3年内禁止拔牙。

第十四章  孕产期护理

孕产期护理是孕产妇保健的重要组成部分。产科护士应以良好的护理技术，在孕期促进孕妇健康，预防并发现妊娠期并发症；在分娩期关心和支持产妇，及时发现产程异常，科学接生，避免分娩合并症，促进母婴安全；产褥期及时评估和观察产妇、新生儿状况，按照产科护理常规给予产妇和新生儿护理，实施母乳喂养，指导产妇康复和新生儿护理知识，促进母婴健康。

一、子宫底高度和腹围的测量

（一）评估和观察要点。

1.评估孕周、是否为高危妊娠、腹形及腹壁张力。

2.评估环境温度、光线、隐蔽程度。

3.评估孕妇的反应。

（二）操作要点。

1.孕妇排空膀胱，取仰卧屈膝位。

2.皮尺一端放在耻骨联合上缘中点，另一端贴腹壁沿子宫弧度到子宫底最高点为宫高。

3.皮尺经脐绕腹1周为腹围。

（三）指导要点。

告知孕妇测量宫高和腹围的意义和配合事项。

（四）注意事项。

1.以厘米为单位。

2.注意子宫敏感度。

3.皮尺应紧贴腹部。

二、四步触诊

（一）评估和观察要点。

1.评估孕周及是否为高危妊娠。

2.评估环境温度、光线、隐蔽程度。

3.评估孕妇的反应。

（二）操作要点。

1.仰卧屈膝位，暴露腹部。

2.第一步：检查者面向孕妇，双手置于子宫底部，了解子宫外形、子宫底高度，估计胎儿大小与妊娠周数是否相符，然后以双手指腹相对轻推，判断在宫底部的胎儿部分。

3.第二步：两手分别置于腹部左右两侧，一手固定，另一手轻轻深按检查，两手交替，分辨胎背及胎儿四肢的位置。

4.第三步：右手置于耻骨联合上方，拇指与其余4指分开，握住胎先露部，查清是胎头或胎臀，并左右推动。

5.第四步：检查者面向孕妇足端，两手分别置于胎先露部的两侧，向骨盆入口方向下压再次判断，先露部的诊断是否正确，并确定先露部入盆程度。

（三）指导要点。

1.告知孕妇四步触诊的意义及配合方法。

2.告知孕妇检查前排尿。

（四）注意事项。

1.动作轻柔，以取得配合。

2.注意保暖，保护隐私。

三、胎心音听诊

（一）评估和观察要点。

1.评估孕周、胎位及腹部形状。

2.了解妊娠史及本次妊娠情况。

（二）操作要点。

1.仰卧位，暴露腹部。

2.用胎心听诊器或胎心多普勒在相应位置听诊胎心，记录。

（三）指导要点。

1.告知孕妇听诊胎心音的意义和正常值范围。

2.指导孕妇自我监测胎动。

（四）注意事项。

1.与子宫杂音、腹主动脉音及脐带杂音相鉴别。

2.胎心＞160/min或＜120/min立即吸氧并通知医生。

3.临产产妇在宫缩间歇期听胎心。

4.保持环境安静，注意保暖和遮挡。

四、胎心电子监测

（一）评估和观察要点。

1.评估孕周、胎位及是否为高危妊娠。

2.评估环境光线、温度及隐蔽程度。

（二）操作要点。

1.孕妇取半卧位或坐位，暴露腹部。

2.胎心探头涂耦合剂，固定于胎心音最强位置。

3.宫腔压力探头固定于宫底下约两横指处。

4.胎动记录器交给孕妇，指导其使用方法。

5.启动监护仪，无宫缩时将宫腔压力归零。

6.观察胎心音、宫缩、胎动显示及描记情况，注意有无不适主诉。

（三）指导要点。

告知孕妇胎心监护的意义及配合方法。

（四）注意事项。

1.尽量避免仰卧位，避免空腹监护。

2.固定带松紧适度，注意探头是否有滑脱现象，及时调整部位。

3.每次监测20min，如有异常可延长时间，并通知医生。

五、胎动计数

（一）评估和观察要点。

评估孕周及是否为高危妊娠。

（二）操作要点。

1.孕妇取舒适卧位。

2.每天早、中、晚平静状态下各1h计数胎动。

3.3次胎动数相加乘以4，为12h胎动总数。

（三）指导要点。

1.告知孕妇计数胎动的方法。

2.告知孕妇胎动次数减少或在短时间内突然增加，立即就诊。

（四）注意事项。

孕28周到临产均应计数胎动，应坚持每日监测。

六、分娩期护理

（一）评估和观察要点。

1.了解妊娠经过及既往分娩史、疾病史、心理状态。

2.评估生命体征、胎心、子宫收缩、宫口扩张、胎头下降、胎膜情况。

3.观察胎盘剥离征象、软产道情况、子宫收缩及阴道出血情况。

4.评估新生儿情况。

（二）操作要点。

1.鼓励产妇进食及适当活动。

2.协助产妇及时排便、排尿。

3.严密观察产程进展，适时胎心监护，适时肛查。

4.准备接生及新生儿所需物品。

5.协助胎儿娩出，行新生儿Apgar评分。

6.协助娩出胎盘并检查是否完整。

7.胎儿娩出后及时给缩宫素。

8.检查软产道是否有损伤，必要时缝合会阴伤口。

（三）指导要点。

1.指导产妇配合呼吸减轻疼痛的方法。

2.指导分娩时的配合要点。

（四）注意事项。

1.重视产妇主诉，给予个性化、人性化的全面护理。

2.胎儿娩出后2h内应密切观察子宫收缩和阴道出血情况，监测血压变化。

3.鼓励产妇产后尽早自行排尿。

七、外阴部消毒

（一）评估和观察要点。

1.评估孕、产妇合作程度及会阴部皮肤状况。

2.评估环境温度及隐蔽程度。

（二）操作要点。

1.孕妇仰卧外展屈膝位，臀下垫会阴垫。

2.用肥皂水棉球擦拭外阴部，顺序是小阴唇、大阴唇、阴阜、大腿内上1/3、会阴体及肛门，温水冲净，2遍。

3.消毒液棉球擦拭，顺序同上，2遍。

4.更换会阴垫。

（三）指导要点。

1.告知孕、产妇外阴消毒的目的及配合要点。

2.告知孕、产妇不要用手触碰已消毒部位。

（四）注意事项。

1.保暖，动作轻柔。

2.使用消毒棉球前应擦净血渍及分泌物，酌情增加肥皂水棉球擦洗次数。

八、会阴保护

（一）评估和观察要点。

1.评估妊娠期及产程进展情况。

2.观察胎儿大小、胎位及胎头拨露情况。

3.观察会阴部状况。

（二）操作要点。

1.会阴部铺消毒巾。

2.宫缩时，胎头拨露后，会阴后联合紧张时，一手大鱼际紧贴会阴体，向上内方抬托，同时另一手轻轻下压胎头枕部，协助胎头俯屈控制胎头娩出速度。

3.胎头枕部在耻骨弓下方露出时，协助胎头仰伸。

4.胎肩娩出后，保护会阴的手方可放松。

（三）指导要点。

1.告知产妇分娩过程的配合要点。

2.根据宫缩指导产妇用力及放松的方法。

（四）注意事项。

1.宫缩间歇期，保护会阴的手稍放松。

2.保护会阴的手要向内上方托起，而非堵压。

3.双手应协调配合，控制胎儿娩出速度。

4.面部外露时先挤出口鼻腔内黏液。

5.娩前肩时避免用力压迫会阴。

九、会阴切开缝合

（一）评估和观察要点。

1.评估妊娠期及分娩期情况。

2.观察胎儿大小及胎位。

3.评估会阴部状况。

（二）操作要点。

1.产妇取膀胱截石位，消毒会阴。

2.阴部神经阻滞麻醉及局部皮下浸润麻醉。

3.左手中指、食指伸进阴道内，撑起阴道壁，以指引切口方向和保护胎儿先露部，宫缩时行会阴侧斜切开（与后联合中线呈45°角）或会阴正中切开术。

4.纱布压迫止血，必要时用止血钳止血。

5.胎儿胎盘娩出后，查宫颈有无裂伤、切口有无延裂。

6.阴道内塞一尾纱，尾线留阴道口外。

7.从里向外逐层缝合。

8.取出阴道内尾纱。

9.肛查。

（三）指导要点。

1.告知产妇会阴切开的目的和方法。

2.指导产妇产后保持外阴清洁的方法。

3.告知产妇如有不适及时报告医护人员。

（四）注意事项。

1.根据产妇及胎儿情况选择切开方式及切口大小。

2.缝合时从切口顶端上开始缝合，逐层对齐。

3.术毕注意清点纱布和缝针。

十、会阴护理

（一）评估和观察要点。

1.评估病情、自理能力、合作程度。

2.观察外阴部皮肤、黏膜及伤口情况。

3.观察恶露性质和量。

4.评估环境温度及隐蔽程度。

（二）操作要点。

1.产妇取膀胱截石位，臀下垫防护垫、便盆。

2.消毒液及棉球擦洗外阴，边擦边冲。

（三）指导要点。

1.告知产妇会阴护理的目的及配合方法。

2.勤换会阴垫。

3.会阴有伤口应以健侧卧位为宜。

（四）注意事项。

会阴水肿、切口用红、肿、热、痛、硬结、愈合不良时遵医嘱给予局部治疗，观察治疗效果。

十一、子宫复旧护理

（一）评估和观察要点。

1.评估分娩方式、新生儿体重。

2.评估子宫底高度、宫缩情况。

3.观察恶露性质、量及气味。

（二）操作要点。

1.按摩子宫底，观察宫底高度。

2.倾听产妇主诉。

（三）指导要点。

1.告知产妇观察宫缩及恶露的目的。

2.告知产妇及时排空膀胱。

3.告知产妇恶露异常及时报告医护人员。

（四）注意事项。

1.每天在同一时间观察子宫底高度。

2.按摩子宫后再评估宫底高度。

十二、母乳喂养

（一）评估和观察要点。

1.评估分娩方式、身体状况及乳房情况。

2.评估母乳喂养方法掌握的程度。

3.评估新生儿状况。

（二）操作要点。

1.哺乳前，洗净双手，清洁乳房及乳头。

2.选择舒适体位。

3.新生儿与母亲胸贴胸、腹贴腹、下颌贴乳房。

4.拇指在上，其余四指在下，轻托住乳房，将乳头和大部分乳晕放于新生儿口中。

5.新生儿停止吸吮，张口后，抽出乳头。

6.挤出少许乳汁涂在乳头上，自然干燥。

（三）指导要点。

1.告知产妇一侧乳房吸空后再吸吮另一侧，两侧交替吸吮。

2.指导产妇哺乳后将新生儿抱起轻拍背部1～2min。

3.指导按需哺乳。

（四）注意事项。

1.哺乳时能看到吸吮动作，听到吞咽声音。

2.防止乳房堵住新生儿鼻腔。

3.乳头凹陷者，每次哺乳前牵拉乳头。凹陷严重者，宜用吸奶器吸出后喂哺。

十三、乳头皲裂护理

（一）评估和观察要点。

1.观察哺乳方法和姿势。

2.评估乳头状况。

（二）操作要点。

1.含接姿势正确。

2.哺乳后挤出少许乳汁涂在乳头上，自然干燥。

（三）指导要点。

1.告知产妇乳头皲裂的原因及纠正方法。

2.指导产妇先喂哺皲裂较轻的一侧。

（四）注意事项。

1.尽早指导产妇正确的哺乳姿势。

2.勿用消毒剂擦拭乳头。

十四、乳房按摩

（一）评估和观察要点。

1.评估母乳喂养知识及技能掌握程度。

2.评估乳房及乳汁分泌情况。

（二）操作要点。

1.清洁乳房。

2.一只手固定乳房一侧，另一只手用大小鱼际从乳房边缘向乳头中心做环形按摩。

（三）指导要点。

1.告知产妇母乳喂养相关知识、哺乳的方法。

2.指导产妇配戴合适的乳罩。

3.指导产妇自我按摩乳房的技巧。

（四）注意事项。

按摩时，既要照顾产妇的感觉，又要达到按摩效果。

十五、产褥期保健操

（一）评估与观察要点。

了解分娩方式，评估产妇身体状况。

（二）操作要点。

1.穿宽松及弹性好的衣裤。

2.仰卧位，双手放于身体两侧。

3.深吸气，腹肌收缩，呼气。

4.进行缩肛与放松动作。

5.双腿轮流上举与并举，与身体呈直角。

6.髋、腿放松，膝稍屈，尽力抬高臀部及背部。

7.跪姿，双膝分开，双手平放床上，肩肘垂直，做腰部旋转。

8.全身运动，跪姿，双臂支撑床上，左右腿向后交替高举。

（三）指导要点。

1.产后第2天开始。每1～2天增加1节，每节做8～16次。

2.产后6周可选择其他锻炼方式。

（四）注意事项。

1.避免进食前后1h内运动。

2.运动前排空大、小便。

十六、引产术护理

（一）评估和观察要点。

1.评估孕妇及胎儿情况。

2.了解引产指征及引产方式。

3.评估孕妇及家属心理状况。

（二）操作要点。

1.遵医嘱使用宫缩药。

2.观察子宫收缩情况。

3.观察产程进展及胎心变化，发现异常及时处理。

4.做好剖宫产准备。

5.做好产妇及新生儿抢救准备。

（三）指导要点。

1.告知产妇引产的目的及配合方法。

2.给药前告知使用宫缩药可能出现的不适。

3.指导产妇配合呼吸减轻疼痛的方法。

（四）注意事项。

1.密切观察宫缩、胎心及产程进展情况。

2.根据原发病给予相应护理。

第十五章  新生儿及婴幼儿护理

新生儿、婴幼儿许多生理特点、病种、病理特点均不同于其他年龄组患者，因此，护理人员应严密观察患儿，客观评估患儿生长发育状况，根据患儿生理特点，实施安全准确的护理措施，同时与患儿家长沟通，共同促进患儿康复。

一、眼部护理

（一）评估和观察要点。

观察眼部及评估身体状况。

（二）操作要点。

1.用生理盐水棉签从内眦到外眦清洁眼部。

2.遵医嘱选择眼药水或眼药膏。

（三）指导要点。

告知家属保持小儿眼部清洁、预防感染的方法。

（四）注意事项。

1.动作轻柔。

2.1根棉签只能擦拭1次。

3.发现异常及时处理。

二、脐部护理

（一）评估和观察要点。

观察脐部及周围皮肤状况。

（二）操作要点。

1.暴露脐部。

2.环形消毒脐带根部。

3.如脐轮红肿并有脓性分泌物，加强换药，必要时送分泌物做细菌培养。

（三）指导要点。

告知家属保持脐部干燥，勿强行剥落脐带，发现异常及时报告。

（四）注意事项。

1.观察脐部及周围皮肤状况，如有异常及时报告，结扎线如有脱落应重新结扎。

2.保持脐部的清洁、干燥，每日彻底清洁消毒脐部1～2次，直至脱落。

3.沐浴时注意保护好脐部，沐浴后要及时擦干脐部。

三、臀部护理

（一）评估和观察要点。

观察臀部皮肤及评估身体状况。

（二）操作要点。

1.撤掉尿布，温水冲洗臀部，用柔湿巾擦干净。

2.根据臀红程度不同，采取相应护理措施。

（三）指导要点。

告知家属预防臀红的方法。

（四）注意事项。

1.选择合适的尿布，勤换尿布，保持臀部清洁、干燥。

2.采取暴露法要注意保暖，远红外线灯照射时要专人看护，避免烫伤。

四、沐浴

（一）评估和观察要点。

1.评估环境温度。

2.评估身体及皮肤情况。

（二）操作要点。

1.调节室温26～28℃，用手腕内侧试水温。

2.流动水洗浴顺序由头到脚，先正面后背部、会阴、臀部。

3.洗毕，用毛巾包裹，擦干并给予相应护理。

4.更换衣物。

（三）指导要点。

1.告知家属避免在喂奶前后1h内沐浴。

2.指导家属新生儿沐浴方法和注意事项，避免耳、眼、口、鼻进水。

3.告知家属保持皮肤皱褶处清洁、干燥。

（四）注意事项。

1.减少暴露时间，动作轻快。

2.沐浴过程观察新生儿反应。

五、奶瓶喂养

（一）评估和观察要点。

评估日龄、体重、病情、发育及喂养情况。

（二）操作要点。

1.配奶，用手腕内侧测试温度，注意奶嘴孔大小及流速。

2.颌下垫小毛巾。

3.将奶嘴送入患儿口中。

4.喂奶后擦净口角。

5.抱起患儿轻拍背部排出奶嗝，取右侧卧位。

（三）指导要点。

1.告知家属喂奶过程中奶嘴应充满奶液，不能有空气。

2.告知家长当奶嘴吸瘪时，稍转动奶瓶，负压即消失。

3.指导家长选择奶嘴孔大小合适的奶嘴。

（四）注意事项。

1.出现呛咳或发绀时，暂停喂奶，观察患儿面色及呼吸，待症状缓解后再继续喂奶。

2.喂奶时持奶瓶呈斜位，使奶嘴充满乳汁，防止吸奶的同时吸入空气，哺喂完毕轻拍小儿背部，驱除胃内空气。

3.奶具需经灭菌后使用，严禁混用。

六、非营养性吸吮

（一）评估和观察要点。

评估生命体征，吸吮能力。

（二）操作要点。

1.将安慰奶嘴放入患儿口中。

2.每次吸吮时间5～10min。

（三）指导要点。

告知家属喂奶前、后均可使用，使用过程中观察患儿反应。

（四）注意事项。

1.哭闹患儿使用安慰奶嘴前，应先查明哭闹原因。

2.使用安慰奶嘴前要保证呼吸道通畅，必要时吸痰。

3.安慰奶嘴应煮沸消毒，严禁混用。

七、经胃、十二指肠管饲喂养

（一）评估和观察要点。

1.给奶或给药前查看喂养管位置、刻度。

2.观察腹部情况，听诊肠鸣音。

（二）操作要点。

1.遵医嘱确定给奶量。

2.经胃管饲喂养

（1）确认胃管在胃内。

（2）抽取胃内残留液，胃内残留液超过管饲奶量的1/4时，报告医生酌情减量或禁食。

3.经十二指肠管饲喂养

（1）用5ml注射器抽取十二指肠残留液，检测pH在6～9之间，确认喂养管在十二指肠内。

（2）十二指肠残留液超过0.5ml，报告医生酌情减量或禁食。

4.奶液的温度保持在38～40℃，缓慢注入。

5.管饲后，抽温开水1～2ml，冲净喂养管。

6.封闭喂养管末端。

（三）指导要点。

告知家属肠内营养的重要性,以取得配合。

（四）注意事项。

1.使用一次性无菌注射器，严禁重复使用。

2.每天口腔护理2次，每周更换胃管1次。

3.必要时使用营养泵泵入奶液。

4.观察患儿耐受情况。

八、经皮氧饱和度（TcSO₂）监测

（一）评估和观察要点。

1.评估缺氧程度、呼吸型态及频率。

2.观察传感器探头接触部位皮肤完整性。

3.观察光照条件，是否有电磁波干扰。

（二）操作要点。

1.清洁传感器探头及其接触的局部皮肤。

2.将传感器正确安放于患儿手、足、耳垂或手腕处，确保接触良好。

3.根据患儿病情设置报警界限。

（三）指导要点。

告知家属监测的目的和意义，避免在监测仪附近使用手机或其他带有电磁干扰的设备。

（四）注意事项。

1.下列情况影响监测结果：休克、体温过低、黄疸、皮肤色素，局部动脉受压以及周围环境光照太强、电磁波干扰等。

2.患儿体温过低时，采取保暖措施。

3.观察患儿局部皮肤情况，定时更换传感器探头位置，防止局部皮肤损伤。

4.监测结果异常时及时报告。

九、吸氧

（一）评估和观察要点。

1.评估病情、缺氧程度。

2.观察呼吸型态及吸氧效果。

（二）操作要点。

1.清理呼吸道。

2.遵医嘱给予适宜的吸氧方式和流量。

3.观察呼吸状况及吸氧效果。

（三）指导要点。

1.告知家属不可随意摘除吸氧管或调节氧流量。

2.告知家属用氧安全知识。

（四）注意事项。

1.每天更换湿化液，保持吸氧管道通畅。

2.在氧疗过程中，应密切监测吸入氧浓度（FiO₂）、经皮氧饱和度(TcSO₂）等并记录；早产儿在吸氧条件下，应以最低的氧浓度维持经皮氧饱和度在85%～93%。

十、暖箱护理

（一）评估和观察要点。

评估胎龄、日龄、出生体重、生命体征。

（二）操作要点。

1.调节暖箱温度及相对湿度。

2.患儿穿单衣、裹尿布后放入暖箱。

3.关好暖箱门。

（三）指导要点。

告知家属不可随意调节暖箱温度，不可随意开暖箱门。

（四）注意事项。

1.暖箱应避免阳光直射，冬季避开热源及冷空气对流处。

2.使用暖箱时室温不宜过低。

3.每日清洁暖箱，更换蒸馏水。

4.治疗、护理应集中进行，如需抱出患儿时，注意保暖。

5.每周更换暖箱并进行彻底消毒，定期进行细菌学监测。

6.经常检查，暖箱出现异常及时处理。

十一、光照疗法

（一）评估和观察要点。

1.评估黄疸的范围及程度、黄疸消退情况。

2.评估生命体征及胆红素检查结果。

（二）操作要点。

1.清洁皮肤、戴护眼罩，除会阴部用纸尿裤遮盖外，其余均裸露，男婴注意保护阴囊。

2.记录入箱时间及灯管开启时间。

3.根据体温调节箱温，体温保持在36～37℃为宜。

4.单面光疗应定时翻身。

5.严密观察患儿体温及箱温变化，若患儿体温超过38.5℃要暂停光疗，待体温恢复正常后再继续。

6.光疗后观察皮肤黄疸情况，仔细检查患儿皮肤有无破损，观察有无光疗不良反应，记录。

（三）指导要点。

告知家属患儿皮肤不要擦抹爽身粉或油剂。

（四）注意事项。

1.光疗过程中随时观察患儿眼罩、会阴遮盖物完好，皮肤无破损。

2.保证水分及营养供给。

3.最好在空调病室中进行，冬天注意保暖，夏天防止过热。

4. 灯管应保持清洁并定时更换。

十二、气管插管内吸痰

（一）评估和观察要点。

1.观察双侧呼吸音情况。

2.评估生命体征、血氧饱和度、血气分析、呼吸机参数等。

3.观察痰液的性状、量及患儿对吸引的耐受程度。

（二）操作要点。

1.调节负压在0.02～0.04Mpa。

2.吸痰前给高浓度氧（基础氧浓度+10%～20%）1min。

3.戴无菌手套，连接吸痰管在负压吸引管上。

4.一名护士从呼吸机上取下气管插管，另一名护士将吸痰管迅速插入气管插管内，遇到阻力后上提1cm后吸引，并螺旋快速拔出吸痰管。

5.气管插管与呼吸机连接，冲洗管路关闭负压。

6.观察血氧饱和度变化，调整吸入氧浓度（FiO₂)到基础值并记录。

（三）指导要点。

告知家属吸痰的重要性。

（四）注意事项。

1.需2人同时进行。

2.吸引过程中出现发绀、心率减慢，应立即球囊加压给纯氧，病情稳定后再次行吸引。

3.吸痰时间不超过10～15s。

4.吸痰时先清除气管插管内分泌物，再吸引口腔及鼻腔分泌物。

5.吸痰管插入深度是气管插管深度加0.5～1cm。

十三、脐静脉插管换血疗法护理

（一）评估和观察要点。

1.评估身体状况、黄疸的程度、进展等。

2.观察脐带情况。

（二）操作要点。

1.消毒腹部皮肤配合医生脐静脉插管。

2.换血中密切监测心率、呼吸、血压、血氧饱和度及胆红素、血气、血糖变化。

3.详细记录每次出量、入量、累积出入量及用药等。

4.换血后配合医生拔管、结扎缝合、消毒，覆盖纱布，轻轻压迫固定。

5.继续蓝光治疗，密切观察病情变化和伤口情况。

（三）指导要点。

告知家属脐静脉换血的目的。

（四）注意事项。

1.换血过程中抽注速度均匀，注射器内不能有空气。

2.注意保暖；输入的血液要预先加热。

3.观察生命体征及全身反应。

4.在换血前、中、后抽取血标本。

5.观察伤口出血情况。

十四、脐静脉置管术后护理

（一）评估和观察要点。

1.观察脐部有无渗血、渗液、脐部有无红肿及异味。

2.观察有无腹胀、肠鸣音是否减弱。

3.观察双下肢及会阴部有无水肿。

4.观察脐静脉置管的深度、输液各接头是否完好。

（二）操作要点。

1.观察病情变化，发现问题及时处理。

2.妥善固定，防止牵拉导管，记录导管外露长度。

3.每日更换输液器及输液接头。

4.留置期间应连续输液，输液速度≥3ml/h。

5.观察有无脐炎﹑败血症、空气栓塞、静脉栓塞、急性肺水肿等并发症。

（三）指导要点。

告知家属导管保留7天左右，一旦出现感染、血栓﹑空气栓塞等异常情况应立即报告。

（四）注意事项。

1.未证实导管进入下腔静脉前不能输液。

2.不能从导管处取血。

3.宜采用输液泵输入，严格控制输液速度。

十五、外周动、静脉同步换血疗法

（一）评估和观察要点。

1.评估身体状况、黄疸的程度、进展等。

2.观察外周动、静脉情况。

（二）操作要点。

1.换血前暂停喂奶1次，保持患儿安静。

2.外周动、静脉留置套管针，标识清楚。

3.换血过程要匀速，密切监测心率、呼吸、血压、血氧饱和度及胆红素、血气、血糖变化。

4.详细记录每次出量、入量、累积出入量及用药等。

5.换血后继续光疗，密切观察病情变化。

（三）指导要点。

告知患儿家属观察换血后黄疸变化情况。

（四）注意事项。

1.换入换出通道同步进行，观察患者生命体征及全身反应。

2.注意保暖。

3.在换血前、中、后抽取血标本。

十六、新生儿复苏

（一）评估和观察要点。

1.了解产妇妊娠史、羊水性状。

2.评估新生儿Apgar评分。

（二）操作要点。

1.判断新生儿无自主呼吸,将新生儿置于远红外复苏台上保暖,头轻度向后仰，头部处于“鼻吸气位”。

2.清理呼吸道分泌物,再次判断有无自主呼吸。

3.快速擦干全身，必要时给予刺激（用手拍打或用手指轻弹新生儿足底或摩擦背部）诱发自主呼吸，如新生儿仍无呼吸或喘息样呼吸，给予正压通气。

4.选择适宜面罩扣住口鼻，给予气囊面罩正压通气，按压频率40～60次/min，氧流量5～10L/min，按压与放松气囊的持续时间比为1:2。

5.经30s气囊面罩正压通气后，如心率<60次/min，开始胸外按压，操作者将一手拇指或食指、中指置于新生儿胸骨体下1/3（两乳头连线下方），按压深度为胸廓前后径的1/3；同时进行正压通气，胸外按压与正压呼吸的比例为3∶1（胸外按压90次/min;正压呼吸30次/min）。

6.胸外按压和正压通气30s后应重新评估心率，如心率仍<60次/min，除继续胸外按压外遵医嘱使用肾上腺素。

（三）注意事项。

1.持续气囊面罩正压通气时间较长时可产生胃充气，可插入新生儿胃管，用20ml注射器抽吸胃内容物及气体。

2.早产儿吸入氧浓度应＜40%。

3.注意保暖，动作轻柔，复苏后密切监护。

十七、体重测量

（一）评估和观察要点。

评估月龄、病情、意识状态、合作程度。

（二）操作要点。

1.清洁布垫于婴儿磅秤上，调整零点。

2.脱去患儿衣服、尿裤或尿布测量。

3.待指针稳定后读数并记录。

（三）指导要点。

1.告知家长应空腹测量体重。

2.告知家长测量时注意小儿安全，保暖。

（四）注意事项。

1.测量前磅秤调至零点。

2.1个月后的婴儿测量单位为千克。

3.两次体重相差较大时，应重新测量。

4.年龄较大的患儿可用成人磅秤，先固定秤盘，待患儿站稳后，再测量体重。

5.不合作的患儿，测量者可将患儿抱起一同测量，测量后再减去测量者的体重及患儿的衣服。

6.体温低或病重患儿，可着衣物一同测量，测量后再减去衣物重量。

十八、身高测量

（一）评估和观察要点。

评估患儿年龄、病情、意识状态、合作程度。

（二）操作要点。

1.选择合适的测量工具。

2.身长测量法：3岁以内儿童使用仰卧位身长测量法。将清洁布铺在测量板上，协助患儿脱去帽、鞋，仰卧于测量板中线上，头顶部接触测量板顶端，双手自然放置于身体两侧，双脚并拢，测量者按住患儿双膝，右手推动滑板贴至双足底部。

3.身高测量法：3岁以后可立位测量身高。脱去鞋、帽，立正姿势足跟靠拢，足尖分开，足跟、臀部和两肩胛同时靠在量杆上，将推板至头顶。

（三）指导要点。

告知幼儿测量时平视前方。

（四）注意事项。

1.测量者应站立于婴儿一侧。

2.测量者的眼睛要与滑测板同一水平。

3.不宜选用塑料尺。

十九、头围、胸围、腹围测量

（一）评估和观察要点。

评估病情、意识状态、合作程度。

（二）操作要点。

1.头围：软尺零点放于眉弓连线的中点，沿眉毛、枕骨粗隆绕回到眉弓连线中点读数。

2.胸围：脱去衣服安静站立，两臂下垂，均匀呼吸，软尺上缘经背侧两肩胛骨下角下缘绕至胸前两乳头连线的中心点测量。

（1）呼气末吸气开始前为平静状态下胸围。

（2）深吸气末为吸气胸围。

（3）深呼气末为呼气胸围。

3.腹围：解开上衣露出腹部，松开腰带，平脐将皮尺环绕腰部1周，待呼气末读数。

4.以厘米为单位，记录到小数点后一位。

（三）指导要点。

告知患儿家属测量时的配合方法。

（四）注意事项。

1.注意保暖，安静状态下测量。

2.软尺贴紧皮肤，左右对称，不宜选用纯塑料尺。

二十、婴幼儿喂养

（一）评估和观察要点。

1.评估月龄、病情、体重、进食情况。

2.观察有无口腔溃疡、唇腭裂等。

3.了解既往史、过敏史。

4.评估并选择合适的进食餐具。

（二）操作要点。

1.佩戴围嘴。

2.根据患儿进食能力，选择喂食或自行进食。

3.待充分咀嚼并吞咽后，方可递送下一口。

4.擦净口角残留食物。

（三）指导要点。

1.告知家长4个月时逐渐增加动物血、蛋黄等富含铁的食物。

2.告知家长辅食添加应遵循从稀到稠、从细到粗、从少到多（每次添加一种）的原则。

3.告知家长食物种类应多样化、合理搭配，不宜选用坚果类食物，烹调时注意切碎、煮烂。

4.告知家长不可被动喂食或强迫进食，养成定时间、定场所进食的习惯。

（四）注意事项。

1.餐具需消毒处理。

2.婴儿患病期间不添加新的辅食。

3.呛咳或发绀时，要暂停进食，排除气管内异物，观察患儿面色及呼吸，待症状缓解后，可继续进食。

二十一、口服给药

（一）评估和观察要点。

1.评估年龄、体重、意识状态、疾病状况、合作程度及用药情况。

2.评估吞咽能力，有无口腔或食管疾患、有无恶心、呕吐等。

3.了解患儿及家长对所服药物相关知识的了解程度。

（二）操作要点。

1.发药前，双人核对后执行。

2.床前再次核对。

3.必要时将药片捣碎加水调匀。

4.年长儿：倒温开水协助患儿服药。

5.婴幼儿：将患儿头部抬高，头侧位。用小毛巾围于患儿颈部。操作者左手固定前额并轻捏其双颊，右手拿药杯从患儿口角倒入口内，并停留片刻，直至其咽下药物，服药后服少许温开水或糖水。喂药完毕仍使患儿头侧位。也可将婴儿抱起放在两膝之间喂药。

（三）指导要点。

根据药物性能，指导患儿及家长合理用药，以提高疗效，减少不良反应。

（四）注意事项。

1.根据药物及患儿的情况选择给药方式。

2.婴儿喂药应在喂奶前或两次喂奶间进行。

3.任何药物不得与食物混合喂服。

4.婴儿哭闹时不可喂药，以免引起呕吐呛入气管。

5.服药后不宜立即平卧，防止呕吐窒息。

6.因故暂不能服药者，暂不发药，并做好交班。

第十六章  血液净化专科护理操作

自20世纪60年代血液透析操作技术问世以来，血液净化操作技术迅猛发展。治疗的指征也从单纯的肾脏替代治疗扩展到血液病、风湿病、自身免疫性疾病、药物或毒物中毒、重症肝炎以及危重患者抢救等多个领域。护士在血液净化治疗中发挥着重要作用。护士不仅需要掌握规范的操作流程，严格遵循无菌原则，准确、安全、熟练地进行技术操作；同时也需要严密监测患者的生命体征及各项指标的变化，预防和处理并发症；更要为长期透析的患者提供健康指导，促进他们自我管理和康复。

一、血液透析

（一）评估和观察要点。

1.评估患者的临床症状、血压、体重等，合理设置脱水量和其他治疗参数。

2.评估血管通路的状态，如动静脉内瘘局部的触诊和听诊，中心静脉置管的评估等，及时发现相关并发症，并确保通路的通畅。

3.透析过程中，认真巡视，检查机器的运转情况，血管通路的情况，体外循坏情况，定时测量生命体征，及时发现血液透析相关并发症并及时处理，如出血、溶血、肌肉痉挛、心律失常、低血压等。

（二）操作要点。

1.透析前准备。

（1）备齐用物，核对患者姓名、透析器、透析管路的型号及有效期、透析机及透析方式。

（2）准备机器，开机，机器自检。

2.检查血液透析器及透析管路有无破损，外包装是否完好，查看有效日期、型号，遵循无菌原则按照体外循环的血流方向依次安装管路和透析器。

3.预冲。

（1）启动透析机血泵80～100ml/min，用生理盐水先排净透析管路和透析器血室（膜内）气体，生理盐水流向为动脉端→透析器→静脉端，不得逆向预冲。

（2）将泵速调至200～300ml/min，连接透析液接头与透析器旁路，排净透析器透析液室（膜外）气体。

（3）生理盐水预冲量，应严格按照透析器说明书中的要求进行；进行闭式循环或肝素生理盐水预冲，应在生理盐水预冲量达到500ml后再进行。

（4）推荐预冲生理盐水直接流入废液收集袋中，并将废液收集袋放于机器液体架上，不得低于操作者腰部以下；不建议预冲生理盐水直接流入开放式废液桶中。

（5）冲洗完毕后再次核对，根据医嘱设置治疗参数。

4.动静脉内瘘穿刺。

（1）检查患者自身血管通路：有无红肿，渗血，硬结；并摸清血管走向和搏动。

（2）选择好穿刺点，消毒穿刺部位。

（3）根据血管的粗细和血流量要求等选择穿刺针。

（4）采用阶梯式、钮扣式等方法，以合适的角度穿刺血管；先穿刺静脉，再穿刺动脉，以动脉端穿刺点距动静脉内瘘口3cm以上，动静脉穿刺点之间的距离在10cm以上为宜，固定穿刺针。

（5）根据医嘱推注首剂量肝素（使用低分子肝素作为抗凝剂，应根据医嘱上机前静脉一次性注射）。

5.穿刺针与透析管路连接,透析开始。

6.检查是否固定好患者的内瘘针及管路，测患者血压、脉搏，再次核对各项参数，记录。

7.处理用物。

8.透析结束，回血。

（1）调整血液流量至100ml/min。

（2）打开动脉端预冲侧管，用生理盐水将残留在动脉侧管内的血液回输到动脉壶。

（3）关闭血泵，靠重力将动脉侧管近心侧的血液回输入患者体内。

（4）夹闭动脉管路夹子和动脉穿刺针处夹子。

（5）打开血泵，用生理盐水全程回血。回血过程中，可使用双手揉搓滤器，不应挤压静脉端管路。生理盐水回输至静脉壶、安全夹自动关闭后，停止继续回血。不宜将管路从安全夹中强制取出，将管路液体完全回输至患者体内。

（6）夹闭静脉管路夹子和静脉穿刺针处夹子。

（7）拔出动脉内瘘针后再拔静脉内瘘针，压迫穿刺部位2～3min。

（8）弹力绷带压迫止血，松紧要适度，压迫后能触及动脉搏动，嘱患者压迫15～20min后摘除止血带并观察有无出血，听诊内瘘杂音是否良好。

9.整理用物，测量生命体征，记录。

（三）指导要点。

1.告知患者血液透析的原理、透析过程中可能发生的问题及如何预防和处理。

2.告知患者血管通路的居家护理技巧。

3.告知患者饮食、用药、运动、并发症管理等自我管理的知识和技巧。

（四）注意事项。

1.中心静脉留置导管，应消毒后用注射器回抽导管内封管肝素，回抽量为动、静脉管各2ml左右，确认管路通畅后连接透析回路,禁止使用注射器用力推注导管腔。

2.血液透析治疗过程中，询问患者自我感觉，测血压、脉搏，监测机器运转情况，观察穿刺部位有无渗血、穿刺针有无脱出移位，并记录。

二、血液灌流

（一）评估和观察要点。

同血液透析技术。

（二）操作要点。

1.操作前准备。

（1）备齐用物，核对患者姓名、透析器、灌流器、管路的型号及有效期、透析机及透析方式。

（2）开机自动自检。

2.安装透析器、灌流器及管路。

3.预冲。

（1）开启血泵调至100ml/min,开始预冲。

（2）生理盐水冲至动脉除泡器(动脉小壶)向上的透析管路动脉端的末端处,关闭血泵，连接灌流器。

（3）待透析器、灌流器、透析管路连接后，继续生理盐水预冲，排净灌流器、透析器中的气体，用肝素生理盐水预冲，预冲总量按照灌流器说明书要求执行。

（4）最后一袋肝素盐水剩至250ml左右时关泵,同时夹闭静脉管路末端,夹闭废液袋，等待患者上机。

4.连接体外循环。

5.治疗过程中，观察机器的运转情况，各项压力监测的情况，患者的主诉和生命体征变化，如有异常，及时汇报和处理。

6.灌流治疗一般为2～2.5h，灌流治疗结束后，回生理盐水200ml左右，取下灌流器，继续血液透析治疗，或者结束治疗，回血。

（三）指导要点。

1.告知患者血液灌流的原理和目的，治疗过程中配合的技巧。

2.告知患者治疗过程中可能发生的并发症，嘱患者有任何不适及时汇报。

（四）注意事项。

1.透析管路动脉端充满盐水后，再停血泵连接血液灌流器，按照灌流器上标注的血流方向连接管路。

2.遵医嘱抗凝治疗并严密观察各项压力的变化，及时发现灌流器堵塞情况。

3.血液灌流与血液透析并用时，为避免透析脱水后血液浓缩发生凝血，应将灌流器串联在透析器前。

三、血浆置换

（一）评估和观察要点。

1.评估中心静脉留置导管管路通畅情况。

2.观察患者生命体征的变化，记录血压、脉搏、血氧饱和度及各种治疗参数。

3.观察患者的各项压力指标包括动脉压、静脉压、跨膜压、血浆压、血浆入口压等。

（二）操作要点。

血浆置换分为单重血浆置换和双重血浆置换。

1.单重血浆置换。

（1）洗手，戴口罩、戴清洁手套，遵医嘱备齐用物。

（2）核对患者姓名、血浆分离器的型号及有效期、置换液及置换方式。

（3）开机自检，按照机器要求进行管路连接，预冲管路及血浆分离器。

（4）遵医嘱设置血浆置换参数、报警参数，连接体外循环。

（5）血浆置换治疗开始时，全血液速度宜慢，观察2～5min，无反应后再以正常速度运行。

（6）观察患者生命体征和机器运行情况，包括全血流速、血浆流速、动脉压、静脉压、跨膜压变化等。

（7）置换量达到目标量后回血，观察患者的生命体征，记录病情变化及血浆置换治疗参数和结果。

2.双重血浆置换。

（1）洗手，戴口罩、戴清洁手套，遵医嘱备齐用物。

（2）核对患者姓名、血浆分离器、血浆成分分离器的型号及有效期、置换液及置换方式。

（3）开机自检，按照机器指引进行血浆分离器、血浆成分分离器、管路、监控装置安装连接，预冲。

（4）遵医嘱设置血浆置换参数、各种报警参数：如血浆置换目标量、各个泵的流速或血浆分离流量与血流量比率、弃浆量和分离血浆比率等。

（5）血浆置换开始时，全血液速度宜慢，观察2～5min，无反应后再以正常速度运行。通常血浆分离器的血流速度为80～120ml/min，血浆成分分离器的速度为25～30ml/min左右。

（6）密切观察患者生命体征和机器运行情况，包括全血流速、血浆流速、动脉压、静脉压、跨膜压和膜内压变化等。

（7）血浆置换达到目标量之后，进入回收程序，按照机器指引进行回收，观察并记录患者的病情变化、治疗参数、治疗过程及结果。

（三）指导要点。

1.告知患者血浆置换的原理和意义，以及如何配合的技巧。

2.告知患者血浆置换过程中可能发生的并发症，嘱患者如有不适及时汇报。

（四）注意事项。

1.置换中出现低血压，可将分浆速度减慢，加快补浆速度使血压回升，症状不缓解可停止分浆。

2.操作过程中动作轻柔，及时调整各种参数。

3.血浆等置换液应干式加温，经加温后输入。

4.治疗完毕后测量生命体征，嘱咐患者卧床休息30min，下床时动作缓慢勿用力过猛。

四、血液滤过

（一）评估和观察要点。

同血液透析技术。

（二）操作要点。

1.操作前准备。

（1）洗手，戴口罩、戴清洁手套。

（2）备齐用物，核对患者姓名、核对滤器、管路的型号及有效期、透析机及治疗方式。

（3）开机自动自检。

2.按照机器的指引正确安装滤器、透析管路、置换液管路、血滤管路。

3.预冲。

（1）启动透析机血泵80～100ml/min，用生理盐水先排净管路和血液滤过器血室气体。生理盐水流向为动脉端→透析器→静脉端。

（2）机器在线预冲：通过置换液连接管，使用机器在线产生的置换液按照体外循环血流方向密闭冲洗。

（3）冲洗完毕后根据医嘱设置治疗参数。

4.准备血液通路，连接体外循环。

5.治疗过程中，观察机器运转、各项压力情况、患者主诉和生命体征变化，有异常及时汇报和处理。

6.治疗结束，回血，机器在线回血或生理盐水回血。

（三）指导要点。

1.告知患者血液滤过的原理和目的。

2.告知患者治疗过程中可能出现的并发症，如有不适及时汇报。

（四）注意事项。

生理盐水预冲量应严格按照血液滤过器说明书中的要求；需要进行闭式循环或肝素生理盐水预冲时，应在生理盐水预冲量达到后再进行。

五、持续不卧床腹膜透析换液（CAPD）

（一）评估和观察要点。

1.评估患者既往病史、化验检查情况、生命体征、意识状况、有无水肿及消化道症状、有无腹膜透析禁忌证。

2.评估外出口和伤口的情况。

3.观察患者腹透液灌入和引流是否流畅、引流液有无絮状物及浑浊。

（二）操作要点。

1.备齐用物，准备操作环境。

2.检查透析液，检查透析管路有无破损。

3.悬挂透析液，确认透析短管上的旋钮已关紧，将透析短管与透析液管路对接。

4.打开透析短管开关，引流腹腔内液体，结束后关闭短管开关。

5.入液管路排气，排气时慢数5下。

6.打开透析短管开关，入液，结束后关闭透析短管开关。

7.打开并检查碘伏帽，分离，戴碘伏帽。

8.固定短管，将透析短管放入腰包中。

9.整理用物，观察引流液的性状，测量计算超滤量并做记录。

（三）指导要点。

1.指导患者清洁和固定腹膜透析导管的方法、合理使用清洁或消毒剂清洁及消毒腹透管。

2.告知患者保持大便通畅，放液时排空膀胱，保证引流畅通。

3.指导并教会患者准备居家腹透环境，掌握洗手、腹透换液的操作方法。

4.指导患者饮食、运动、用药、病情监测、并发症预防和处理等自我管理的知识和技巧。

（四）注意事项。

1.禁止在导管附近使用剪刀或其他利器。

2.临时停止腹透时，要每周进行腹透液冲管处理。

六、自动化腹膜透析（APD）

（一）评估和观察要点。

1.评估患者既往病史、化验检查情况、生命体征、意识状况、有无水肿及消化道症状、有无腹膜透析禁忌证。

2.评估外出口和伤口的情况。

3.观察机器是否正常运转，观察患者腹透液灌入和引流是否通畅，患者有无不适；观察引流液有无絮状物及浑浊。

（二）操作要点。

1.准备操作环境，遵医嘱备齐用物；护士洗手，戴口罩。

2.开机自检。

3.遵医嘱设置治疗参数，包括治疗方式、总治疗量、末袋量、总治疗时间、循环数等。

4.安装管路，连接透析液。

5.按照机器的指引排气。

6.连接患者端透析短管，开始治疗。

7.固定短管和透析液连接管路，避免打折或扭曲。

8.巡视，观察机器的运转情况，评估患者的生命体征和主诉，及时处理报警。

9.腹膜透析治疗结束，评估患者的生命体征、超滤量及引流液的性状并记录。

10.按照机器的指引分离患者，卸下管路，处理用物。

（三）指导要点。

1.告知患者使用APD的目的及配合的技巧。

2.必要时培训患者居家APD的操作技术和处理报警的技巧。

3.告知患者可能发生的并发症，嘱患者如有不适及时通知护士进行处理。

（四）注意事项。

1.APD管路每日更换。

2.机器报警时需要仔细检查可能发生的原因并予以排除。

七、更换腹膜透析短管

（一）评估和观察要点。

1.评估患者的病情、体位、合作情况。

2.评估外出口。

3.评估腹透管腹壁外部分有无老化磨损，管路保护是否合理。

（二）操作要点。

1.准备操作环境，备齐用物。

2.夹闭近端腹膜透析管路，将一次性短管从钛接头处取下并丢弃，迅速将钛接头浸入0.5%碘伏液中泡至10～15min。

3.检查新短管的有效期、有无裂隙、包装是否完好及开关灵活度。

4.撕开短管及无菌纱布包装，戴无菌手套。

5.取出外接短管，关闭短管开关。取无菌纱布包裹并保护钛接头部分，钛接头方向朝下，将无菌短管拉环取下并迅速与钛接头连接并拧紧。

6.更换一次性碘伏帽，评估外出口并换药。

7.整理用物，对产品的批号及换管日期进行登记。

8.可进行一次腹膜透析换液操作。

（三）指导要点。

1.指导患者更换外接短管的目的及配合方法。

2.指导患者检查和正确保护管路，发现腹透管腹壁外部分或外接短管有破损及时通知医护人员。

（四）注意事项。

1.定期检查腹透管及外接短管有无破损、老化，发现问题及时更换处理。

2.外接短管至少每半年更换一次。

3.按照产品使用说明书消毒腹膜透析短管。

八、腹膜透析导管外出口处换药及护理

（一）评估和观察要点。

1.评估患者的病情、合作情况。

2.评估伤口愈合情况。

3.评估外出口，观察外出口皮肤颜色，有无肿胀或硬化、疼痛、分泌物流出。

（二）操作要点。

1.准备操作环境，备齐用物。

2.弃去旧敷料，评估伤口和外出口。

3.擦拭导管,用棉签蘸取生理盐水由内向外擦洗外出口周围导管。

4.用棉签蘸取生理盐水擦洗外出口周围，然后用无菌棉签轻轻吸干或晾干。

5.消毒外出口周围皮肤，用棉签蘸取温和、无刺激的0.5%碘伏溶液，以出口处为圆心，距出口0.5cm由里向外环形擦洗周围皮肤，注意勿使碘伏溶液触及导管。

6.顺应导管自然走向覆盖无菌敷料。

（三）指导要点。

1.指导患者正确换药、护理及沐浴方法。

2.指导患者使用清洁剂、消毒剂清洁消毒外出口的方法。

3.指导患者如何观察外出口感染的相关知识。

（四）注意事项。

1.手术后1周开始常规外出口护理，每日1次，6周后根据外出口评估情况可酌情减少频率，淋浴后、出汗多、外出口损伤、敷料不洁时应立刻护理。

2.拆除纱布或敷料时，勿牵拉导管外出口处。

3.不应强行撕扯痂皮，可用无菌棉签沾取生理盐水或双氧水浸湿泡软后，慢慢取下。

4.感染的外出口应加强换药，每日2次，留取分泌物培养，遵医嘱使用使用抗生素和外用药物。

九、腹膜平衡试验（PET）

（一）评估和观察要点。

1.评估患者灌入和引流腹透液的时间、引流液的性状及超滤量。

2.观察患者有无不适，及时处理。

（二）操作要点。

1.提前一天将2.5%腹透液2L灌入腹腔内存腹。

2.放出透析液，嘱咐患者仰卧，将2.5%腹透液2L灌入腹腔内。每灌入400ml时，嘱患者左右翻身1次。

3.腹透液全部灌入时开始计算时间，120min时引流出200ml透析液，留取10ml标本，其余灌回腹腔内，分别检测葡萄糖、尿素氮和肌酐浓度。

4.120min时留取血标本，检测葡萄糖、尿素氮和肌酐浓度。

5.4h后，用20min排空腹腔，测定引流液量，计算超滤量，并留取10ml标本检测葡萄糖、尿素氮和肌酐浓度。

（三）指导要点。

1.告知患者腹膜平衡试验的目的、意义及配合方法。

2.指导患者按时灌入和放出腹透液，并留取标本，及时送检。

（四）注意事项。

1.严格按照操作时间灌入和排出腹透液，留取标本必须准时，并及时送检。

2.肌酐检测时应注意腹透液中葡萄糖浓度。

十、腹膜透析新患者培训

（一）评估及观察要点。

1.评估患者病情、病史、年龄、视力和自理情况。

2.了解患者教育背景及对疾病相关知识了解程度。

3.了解患者居家环境和家庭支持情况。

（二）指导要点。

1.根据评估的结果选择恰当的培训和教育方式，制定合理的培训计划。

2.介绍肾脏的功能、腹膜透析的原理和基本知识，让患者了解为什么要透析，透析能解决什么问题，腹膜透析是怎么回事。

3.腹膜透析换液操作技术培训，包括居家腹膜透析环境的准备，六步洗手法技术，无菌的概念，透析液加温和换液操作的步骤。

4.腹膜透析其他相关操作技术的培训，包括出口处护理、淋浴技术等。

5.腹膜炎相关知识培训，包括细菌的来源，腹膜炎的预防、症状、危害和处理方法等。

6.如何保持容量平衡，包括容量出入平衡的概念，每日尿量、超滤量、体重、血压监测及记录，限盐的重要性等。

7.营养和饮食知识教育，包括如何合理饮食摄入，如何做好饮食记录，如何限盐等。

8.特殊药物的作用、副作用、保存方法和正确服用方法指导，包括促红细胞生成素皮下注射的指导，口服铁剂、磷结合剂等的正确服用方法等。

9.出院指导：操作技术和腹透相关知识考核，介绍门诊随访的流程、相关注意事项、透析液的运输和保存方法等。

（三）注意事项。

1.根据患者的病情、耐受程度和接受能力合理安排每次的培训时间和进度。

2.培训结束考核合格后方可出院开始居家腹膜透析。

3.培训时注意合理应用成人学习理论，尊重患者，鼓励患者参与和实践，增强培训效果。

第十七章  心理护理

患者心理护理的目的主要在于通过语言和非语言的交流方式与患者建立信任关系，安抚患者情绪，提供心理支持，促进患者的身心康复。在护理过程中，应当了解患者以往的心理社会健康状况及引发患者心理问题的相关因素，最大限度地维护患者尊严，预防和减轻患者精神心理问题，增进心理舒适度。

一、收集心理社会资料

（一）评估和观察要点。

评估患者的病情、意识情况，理解能力和表达能力。

（二）操作要点。

1.收集患者的一般资料 年龄、性别、民族、文化程度、信仰、婚姻状况、职业环境、生活习惯、嗜好。

2.收集患者的主观资料 患者对疾病的主观理解和态度，对疾病的应对能力，患者的认知能力、情绪状况及行为能力，社会支持系统及其利用。

3.收集患者的客观资料 护士通过体检评估患者生理状况，患者的睡眠、饮食及性功能方面有无改变，与心理负担的关系。

4.记录有关资料。

（三）注意事项。

1.与患者交谈时确立明确的目标，获取有效信息。

2.沟通时多采用开放式提问，鼓励患者主动叙述，交谈后简单小结，核对或再确认交谈的主要信息。

3.交谈时与患者保持适度的目光接触。

4.维护患者的隐私权与知情权。

5.用通俗语言解释与疾病相关的专业名词。

二、护患沟通

（一）评估和观察要点。

1.患者的意识状态和沟通能力。

2.患者对沟通的心理需求程度。

（二）操作要点。

1.患者候诊时，提供信息，介绍出诊医师、利用候诊时间，通过电视、录像、宣传栏等，介绍就医须知、宣传疾病防治及保健知识。

2.入院介绍时，用通俗易懂的语言向患者及家属介绍护士、病房环境和病房制度。

3.检查治疗过程中，向患者说明检查治疗的目的、检查治疗约定的时间、检查治疗的部位、治疗过程，需要患者配合的具体事项。

4.出院时，向患者及家属交代注意事项及有关锻炼的方法，介绍饮食、用药、复诊时间等。

5.倾听时，注视对方眼睛，身体微微前倾，适当给予语言回应，必要时可重复患者语言。

6.适时使用共情技术，尽量感受和理解患者的情绪和感受，并用语言和行为表达对患者情感的理解，表示愿意帮助患者。

7.陪伴时，对患者使用耐心的、鼓励性的、指导性的话语，适时使用治疗性抚触。

（三）注意事项  。

1.言语沟通时，语速缓慢清晰，用词简单易理解，信息告知清晰简短，注意交流时机得当。

2.非言语沟通时，衣着整洁、修饰得当，表情亲切、诚恳。

3.技术操作轻柔、熟练。

三、患者情绪调节

（一）评估和观察要点。

1.评估患者面部表情、体态姿势、言语表情等变化，判断情绪特点。

2.通过语言表达方式评估患者的情绪状况。

3.通过测量和观察心率、血压、神经系统、内分泌系统的变化及食欲、睡眠状况等观察患者的情绪反应。

（二）操作要点。

1.焦虑情绪的调节。

（1）应用陪伴技巧及非语言行为传达对患者的关怀（如：默默不语、触摸安抚、任其哭泣或诉说）。

（2）鼓励患者用语言来表达感受、感觉。

（3）提供能使患者转移注意力的活动以降低紧张程度。

（4）协助患者对即将发生的事件做出符合现实的描述。

（5）提供有关疾病诊断、治疗及预后的实际信息。

（6）指导使用放松方法减轻焦虑。

（7）帮助患者获得有力的社会支持，适时鼓励家属陪伴患者。

（8）遵医嘱适当地给予药物以减轻焦虑。

2.抑郁情绪的调节。

（1）帮助患者制定能够获得快乐或树立信心的短期活动计划。

（2）鼓励患者放弃悲观和自我责备的想法。

（3）向患者保证在其痛苦时护士会随时给予支持。

（4）帮助患者寻求社会支持。

（5）在患者能耐受的情况下鼓励患者多与人交往。

（6）病情严重的患者考虑使用药物调节。

（7）评估有无自杀的可能，需要时进行严密的看护。

3.恐惧情绪的调节。

（1）对可能产生恐惧的原因进行评估。

（2）采取有效措施减少或消除引起恐惧的有关因素。

（3）去除有威胁性的刺激，避免突然的和可能引起疼痛的刺激。

（4）鼓励患者表达自己的感觉。

（5）对可能发生的情境进行预测，环境有变化尽可能提前通知患者。

（6）向患者解释治疗、检查的程序，包括在过程中可能体验到的各种感受。

（7）要求家属或其他亲人陪伴患者。

（8）陪伴患者直到恐惧消失，倾听患者述说或保持安静。

（9）介绍一些能增加舒适和松弛的方法（读书、听音乐、呼吸练习等）。

4.愤怒情绪的调节。

（1）与患者建立良好的信任关系。

（2）根据患者认知和生理功能来确定表达愤怒的适当行为。

（3）鼓励患者当感到压力增加时寻求护士或其他可信赖人员的帮助。

（4）协助患者识别愤怒的来源。

（5）鼓励患者采取协作的态度解决问题。

（6）预测到可能发生的攻击行为并在发生前给予干预。

（7）教会患者能够让自己冷静下来的方法（如暂停活动、深呼吸）。

（8）支持患者使用控制愤怒的策略和适当表达愤怒。

（9）当患者用不适当的方式表达愤怒时，必要时用外部控制方法。

（10）适时给予药物。

5.情绪疏导。

（1）鼓励患者表达自己的情绪。

（2）告知患者调节情绪的重要性。

（3）帮助患者寻找调节情绪的途径。

6.呼吸放松训练。

（1）请患者躺在床上，短暂休息。

（2）请患者将注意力集中在自己的呼吸上。

（3）恰当使用放松指导语。

7.音乐放松。

（1）鼓励患者选择喜欢的音乐。

（2）帮助患者选择适宜的音乐活动方式，如听录音、看录像等。

（3）询问患者表达音乐欣赏后的情绪和想法。

（三）注意事项。

1.降低环境中的不良因素。

2.尊重患者，维护患者的尊严。

3.帮助患者认识焦虑、抑郁、恐惧和愤怒的情绪。

4.确认患者情绪反应对患者产生的影响。

5.鼓励患者倾诉以缓解情绪反应。

6.使用表达支持或同情的语言。

四、压力与应对

（一）评估与观察要点。

1.观察患者与压力相关的生理指标、面部表情以及行为表现。

2.评估患者的情绪、行为表现以及受压力的影响程度。

（二）操作要点。

1.心理支持。

（1）建立良好的护患关系，与患者深入沟通交流。

（2）分析应激产生的原因和经过，进行解释疏导。

（3）指导患者如何应对应激、消除应激源。

（4）鼓励家属对患者的支持，缓冲患者的应激反应，使其树立治疗和战胜疾病的信心。

2.改善内外环境。

（1）对患者所处的环境进行评估，如果是外环境导致的应激反应，需要指导帮助患者自己去改变或离开不利环境。

（2）减少应激源体验，促使患者应激反应症状缓解。

3.鼓励患者学习放松方法。

（1）介绍放松的作用：可以消除焦虑、克服恐惧、安定情绪、调整心态、消除疲劳、促进睡眠、改善记忆力、增强反应灵敏度，长期训练可以改善性格。

（2）介绍放松练习的四要素：一是环境要安静、二是身体姿势要舒适、三是引导言语声音要安详有节奏，如果自己意念引导，应缓缓默念放松等字句，四是全身肌肉要逐步彻底放松，全身心进入一种平和、安详的松弛状态，并且保持一段时间。

（三）注意事项。

1.应激反应评估时仔细分析刺激的性质和强度，刺激与疾病的时间关系及症状内容的联系，避免把疾病的发生归咎于与疾病无关的生活事件。

2.注意评估沟通的效果。

3.在护理的过程中，护士要进行阶段性的护理效果评价，不断根据患者情况和需求调整护理计划和方式。

五、尊重患者权利

（一）评估和观察要点。

1.评估患者是否由于族群、文化和信仰的差异而存在特殊的习俗。

2.评估患者知情权和隐私权是否受到损害。

（二）操作要点。

1.对入院患者进行入院需知的宣教。

2.在创伤性操作、治疗和护理操作前，应告知患者或家属治疗目的和方案，药物的作用及可能出现的副作用。

3.在护理工作中为患者提供医疗护理信息，包括治疗护理计划，允许患者及其家属参与医疗护理决策、医疗护理过程。

4.尊重患者的价值观与信仰,对患者宗教信仰和精神支持的要求做出回应。

5.诊疗过程中保护患者隐私。

（三）注意事项。

1.站在患者的角度保护患者的利益，尊重患者的权利。

2.在诊疗护理过程中能平等地对待患者，不仅要重视技能的提高，同时要重视对患者的关怀。

六、利用社会支持系统

（一）评估和观察要点。

1.观察患者在医院的适应情况。

2.评估患者的人际关系状况，家属的支持情况。

（二）操作要点。

1.对患者家属进行教育，让家属了解治疗过程，参与其中一部分心理护理。

2.鼓励病友之间的交流。让已经病愈的患者以自己的亲身经历鼓励其他患者积极面对疾病，起到“现身说法”的作用。

3.鼓励其亲朋好友在规定的探视时间内陪在患者身边，给以鼓励。

（三）注意事项。

1.根据患者疾病的不同阶段选择不同的社会支持方式。

2.指导患者要积极地寻求社会支持，充分发挥社会支持的作用。

七、疼痛评估与控制

（一）评估和观察要点。

1.观察患者疼痛的程度、表现和变化情况。

2.评估患者疼痛控制方法的有效性。

（二）操作要点。

1.心理干预

（1）交流与沟通：与患者的沟通和交流，因势力导，调动患者积极的心理因素，帮助患者分析疼痛的反复性，解释与疼痛有关的问题，减轻患者的心理压力。

（2）松弛和意念干预：节律性呼吸或有规律地使肌肉紧张和松弛，减轻或减少环境刺激，放松全身和提高痛阈。

（3）社会支持：鼓励患者参加社会活动，争取亲属、朋友支持及社会的支持，使患者受到正性的影响，以积极的心理情感阻断疼痛的恶性循环。

（三）注意事项。

1.介绍，解释诊疗计划。

2.简述患者的话，以确定你理解了他的意思，对患者使用恰当的语言和术语。

3.同情和关爱患者，尊重和信任患者的诉说，避免出现一种施救者的态度。

4.结合药物、理疗等措施进行疼痛的综合照护。

5.避免直接下结论。

八、临终关怀

（一）评估与观察要点。

1.观察临终患者的情绪表现。

2.评估临终患者的心理需要和生活质量。

（二）操作要点。

1.营造温馨生活氛围

（1）有意识、有计划地组织一些娱乐活动。

（2）帮助临终患者与周围的亲朋保持联系，鼓励患者与亲友通过电话、信件、E-mail联系。

（3）认真做好生活护理，满足患者的基本生理需要。

（4）了解患者的心理需求，对临终患者表达理解和关爱。

（5）营造安详和谐的环境让患者和家人倾诉衷肠，有助于家属对患者的心理安慰。

（6）倾听临终患者的诉求。

（7）满足临终患者文化与信仰方面的需求。

（三）注意事项。

1.尊重患者的隐私。

2.充分认识患者的个性化需求。

3.以不同文化与信仰的患者为中心。

4.将地方文化的信仰、仪式、习惯同医院的医疗救治相结合。

5.从哲学、医学、法律、伦理和宗教的角度认识临终关怀，包括各年龄段对临终与死亡的态度、临终患者的心理状态、对不同年龄临终患者及家属的辅导技巧以及丧葬礼仪及习俗等。

附录1  Waterlow压疮危险因素评估表（2005年）

如果评分≥10，则患者有发生压疮的危险，建议采取预防措施

附录2  Norton压疮危险因素评估表

评分≤14分，则病人有发生压疮的危险，建议采取预防措施

附录3  Braden压疮危险因素评估表

评分≤18分，提示病人有发生压疮的危险， 建议采取预防措施

附录4  美国国家压疮咨询委员会（NPUAP）2007年压疮分期

1.可疑深部组织损伤  由于压力或剪力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红），但皮肤完整。

2.Ⅰ期 皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不退色，常局限于骨凸处。

3.II 期 部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡。

4.Ⅲ期 全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。

5.IV 期 全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。

6.不能分期 全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和（或）痂皮。

附录5  静脉炎分级标准

美国静脉输液护理学会静脉治疗护理实践标准2006版

附录6  糖尿病足的Wagner分级法

附录7  儿童气管插管型号选择标准

经口气管插管的深度为体重（kg）+6

附录8  皮肤急性放射损伤分级标准

美国放射肿瘤协作组（RTOG）皮肤急性放射损伤分级标准